Szukasz ortopedy wykonującego opisywaną operację? Zapytaj:  axazemla@gmail.com. 

Gdzie leży kość sześcienna i jaka jest jej rola?

Kość sześcienna (ang. cuboid bone) jest położona najbardziej bocznie w dystalnym rzędzie kości śródstopia (ang. midfoot bones). Ma kształt piramidy i posiada pięć powierzchni stawowych, za pomocą których łączy się:

• od przodu z podstawami czwartej i piątej kości śródstopia,
• od tyłu z kością piętową, tworząc staw piętowo-sześcienny,
• od strony przyśrodkowej z kością klinowatą boczną i kością łódkowatą.

Połączenie kości sześciennej z czwartą i piątą kością śródstopia zapewnia trzykrotnie większą ruchomość niż ruchomość stawów stępowo-śródstopowych 1-3 i ma największy udział w zgięciu grzbietowym i podeszwowym śródstopia. Ponadto ruchy w stawie piętowo-sześciennym stanowią składową pronacji i supinacji stopy podczas chodu po nierównym podłożu.

Chociaż kość sześcienna nie bierze bezpośredniego udziału w przenoszeniu ciężaru, przyjmuje ona znaczne siły kompresyjne podczas stania i chodzenia.

Na powierzchni podeszwowej kości sześciennej biegnie skośnie dystalnie i przyśrodkowo rowek, w obrębie którego ułożone jest ścięgno mięśnia strzałkowego długiego. Kość sześcienna stanowi więc główny punkt oparcia dla ścięgna tego mięśnia podczas jego pracy.

Kość sześcienna zaopatrywana jest przez tętnicę podeszwową boczną. Dobre unaczynienie kości sześciennej pozwala na zadowalającą konsolidację po złamaniu. Powikłania takie jak brak zrostu czy martwica kości występują bardzo rzadko.

Złamanie kości sześciennej – objawy

Objawy ostrego złamania kości sześciennej:

• ból i obrzęk bocznej części stopy w rzucie kości sześciennej,
• wyraźne nasilenie dolegliwości przy próbie obciążenia zewnętrznej krawędzi stopy,
• możliwy krwiak i deformacja stopy (przy złożonych urazach stopy).

Objawy złamania przeciążeniowego kości sześciennej:

• przewlekłe tępe dolegliwości bólowe bocznej części stopy
• ból pojawia się lub nasila po długotrwałym chodzeniu lub bieganiu.
• uwagę zwraca postępujący charakter nasilenia dolegliwości w czasie (np. w ciągu kilku tygodni).

Diagnostyka złamania kości sześciennej

Oprócz szczegółowego badania fizykalnego, ocena radiologiczna (RTG) pozwala określić obecność i rodzaj złamania. Konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie nie zawsze ujawniają ukryte złamania, które mogą pozostać słabo widoczne, zwłaszcza u dzieci. W takim przypadku może być konieczne uzupełnienie diagnostyki o rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową stopy.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa, zwłaszcza w przypadku niejasnych objawów, powinna uwzględniać wykluczenie wszystkich przyczyn bólu po bocznej stronie stopy.

• Tendinopatia, naderwanie ścięgna mięśnia strzałkowego długiego,
• podwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych,
• złamanie piątej kości śródstopia (np. Jonesa),
• zespół kości sześciennej (podwichanie kości),
• oderwanie fragmentu przedniego wyrostka kości piętowej,
• urazy stawu Lisfranca,
• koalicja kości stępu,
• bolesność spowodowana dodatkową kością strzałkową,  
• zespół zatoki stępu,
• Uwięzienie nerwu podeszwowego bocznego.

Leczenie złamania kości sześciennej

Leczenie tych urazów zależy od konkretnego typu i cech złamania. Złamania kości sześciennej są klasyfikowane zgodnie z ich charakterystyką dotyczącą przemieszczenia fragmentów, zajęcia powierzchni stawowych oraz możliwości złamania awulsyjnego lub wieloodłamowego.

Ze względu na brak odpowiednich dowodów naukowych jedno idealne podejście chirurgiczne nadal nie zostało dotąd sprecyzowane. W praktyce pomocna może okazać się m.in.. poniższa klasyfikacja.

Typy złamań kości sześciennej według Fenton i wsp. [2]:

• 1 – złamanie awulsyjne obejmujące torebkę stawu piętowo-sześciennego – możliwe leczenie zachowawcze.
• 2 – stabilne izolowane pozastawowe złamanie, długość bocznej kolumny stopy pozostaje zachowana – można stosować leczenie zachowawcze.  
• 3 – izolowane złamania śródstawowe obejmujące staw piętowo-sześcienny, staw stępowo-śródstopny lub oba – można leczyć zachowawczo.
• 4 – złamania śródstawowe towarzyszące rozerwaniu stawu Choparta lub Lisfranca – wymagane leczenie operacyjne.
• 5 – wysokoenergetyczne kompresyjne złamania kości sześciennej, którym może towarzyszyć rozerwanie stawów śródstopia i utrata długości kolumny bocznej stopy – najczęściej leczenie operacyjne.

Leczenie zachowawcze

Postępowanie obejmuje noszenie specjalnego buta – ortezy typu Walker. Stopień obciążania kończyny jest na bieżąco uzgadniany z lekarzem ortopedą. Najczęściej pacjent może obciążać nogę w sposób kontrolowany w granicach tolerancji bólowej.   

Leczenie operacyjne złamanej kości sześciennej

Celem zabiegu jest przywrócenie długości bocznej kolumny stopy oraz prawidłowej anatomii i ruchomości stawu piętowo-sześciennego oraz czwartego i piątego stawu stępowo-śródstopnego.

Postępowanie operacyjne może obejmować:

• założenie stabilizatora zewnętrznego (zła jakość skóry, złamania wieloodłamowe),
• otwartą repozycję i stabilizację wewnętrzną za pomocą specjalnej płytki, czasami konieczne jest wykorzystanie przeszczepu kości.

Jeżeli uratowanie stawu nie jest możliwe, wykonuje się jego usztywnienie (artrodezę).  

Jak przebiega operacja?

Zabieg wewnętrznej osteosyntezy złamania kości sześciennej najczęściej przeprowadzany jest w znieczuleniu podpajęczynówkowym (pacjent w trakcie operacji nie czuje nic od pasa w dół).

Ortopeda wykonuje podłużne nacięcie o długości kilku centymetrów z boku stopy tak, aby zaopatrzyć kość sześcienną, staw piętowo-sześcienny i/lub staw stępowo-śródstopne IV i V. Operator dokonuje  anatomicznego nastawienia złamania tak, aby przywrócić odpowiednie wymiary kości sześciennej. W razie potrzeby dokonuje rekonstrukcji powierzchni stawowych. Wewnętrzna osteosynteza jest utrzymywana zwykle za pomocą płytki stabilizowanej śrubami. Ubytki kostne wypełniane są autoprzeszczepami, substytutem kości lub gąbczastymi wiórami kostnymi.

Rekonwalescencja po operacji

Po operacji pacjent chodzi o kulach bez obciążenia operowanej stopy przez okres 4-6 tygodni. Następnie przez kolejne kilka tygodni nosi ortezę Walker z możliwym częściowym obciążaniem kończyny. Chodzenie z pełnym obciążeniem bez ortezy jest możliwe po potwierdzeniu przez ortopedę pełnego zrostu kostnego na kontrolnych zdjęciach RTG.

–

Warto przeczytać:

• Osteotomia Evansa – wydłużenie bocznej kolumny stopy,
• Potrójna artrodeza stopy.

–

Źródła:

1. Angoules, A. G., Angoules, N. A., Georgoudis, M., & Kapetanakis, S. (2019). Update on diagnosis and management of cuboid fractures. World Journal of Orthopedics, 10(2), 71-80.
2. Fenton P, Al-Nammari S, Blundell C, Davies M. The patterns of injury and management of cuboid fractures: a retrospective case series. Bone Joint J. 2016;98-B:1003–1008

Artykuł Złamanie kości sześciennej  – leczenie pochodzi z serwisu Ortopedia Online.

Na czym polega tenotomia bicepsa?

Tenotomia polega na odcięciu głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia od jego przyczepu na guzku nadpanewkowym łopatki i górnego brzegu obrąbka panewki. Ścięgno pozostaje wolne – nie zakotwicza się go w kości. W porównaniu do tenodezy, tenotomia bicepsa jest pod względem technicznym prostszą i szybszą procedurą, ponadto nie generującą dodatkowych kosztów związanych z wykorzystaniem implantów mocujących.

Z drugiej strony, ze względu na brak stabilizacji ścięgna, w trakcie skurczu bicepsa ścięgno głowy długiej może przemieścić się ze stawu ramiennego. Po zabiegu tenotomii może być widoczne zniekształcenie obrysu ramienia (tzw. objaw Popeye’a) spowodowane uwypukleniem brzuśca mięśnia dwugłowego. Część pacjentów po zabiegu tenotomii może dodatkowo odczuwać skurcze mięśnia bicepsa oraz jego szybsze zmęczenie podczas aktywności silnie obciążających kończynę górną.

Na czym polega tenodeza bicepsa?

Tenodeza ścięgna głowy długiej bicepsa to zabieg polegający na odcięciu tego ścięgna od guzka nadpanewkowego łopatki i obrąbka stawu ramiennego, a następnie na przytwierdzeniu tego ścięgna do kości ramiennej.

W uproszczeniu można powiedzieć, że procedura tenodezy jest rozszerzeniem zabiegu tenotomii. Tenodeza, dzięki stabilizacji ścięgna, pozwala uniknąć uczucia dyskomfortu i osłabienia mięśnia oraz umożliwia uzyskanie lepszego efektu kosmetycznego (zapobiega zniekształceniu obrysu ramienia).

Jak przebiega zabieg tenodezy?

Zabieg tenodezy może być wykonywany małoinwazyjną metodą artroskopową lub z dostępu otwartego. Jeśli to możliwe, dąży się do przeprowadzenia tenodezy w ramach artroskopii barku, ponieważ metoda ta sprzyja szybszej rekonwalescencji po zabiegu.

W jaki sposób ścięgno jest mocowane do kości?

Wyróżnia się kilka technik mocowania ścięgna głowy długiej bicepsa w zabiegu tenodezy. Najpopularniejszymi implantami stosowanymi w obecnej praktyce klinicznej są śruby interferencyjne i kotwice ze szwami.

Tenotomia czy tenodeza – co daje lepsze wyniki funkcjonalne?

Aktualne prace sugerują bardzo niewielką różnicę w wynikach funkcjonalnych między tymi dwiema procedurami na korzyść tenodezy (mniejsze uczucie dyskomfortu, skurczów i subiektywnego zmęczenia mięśnia przy dużym obciążeniu ramienia). Obie procedury pozwalają na niwelację bólu barku związanego z uszkodzeniem lub tendinozą ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.

Warto jednak podkreślić, że kwalifikacja do konkretnego rodzaju procedury zależy od poziomu aktywności pacjenta, rodzaju uprawianego sportu, charakteru pracy zawodowej, a także oczekiwanego efektu kosmetycznego po operacji. Starsza i nieaktywna sportowo osoba może dzięki tenotomii uzyskać korzyści leczenia w zupełności wystarczające do wykonywania codziennych czynności. Decyzja o tym czy wykonać tenotomię czy tenodezę jest zawsze podejmowana indywidualnie.

Rekonwalescencja po operacji tenodezy bicepsa

Po zabiegu pacjent powinien nosić temblak przez okres około 4-6 tygodni. Fizjoterapia ma kluczowe znaczenie dla pełnego powrotu do aktywności w optymalnym czasie. Już w pierwszych dwóch tygodniach po operacji wprowadzane są ćwiczenia pasywnego (biernego) zakresu ruchu wykonywane przez fizjoterapeutę. Ćwiczenia te mają zapobiec ograniczeniu zakresu ruchomości stawu ramiennego, który w bezczynności dość szybko ulega zesztywnieniu.

Pierwsze czynne ćwiczenia ruchowe operowanego barku (samodzielne poruszanie ramieniem) można rozpocząć około 4-6 tygodnia, gdy kotwica ze ścięgnem wgoi się stabilnie w kość ramienną. Ćwiczenia wzmacniające mięśni barku rozpoczyna się u większości pacjentów w ciągu 6 do 8 tygodni po operacji. Wtedy też można powrócić do prowadzenia samochodu oraz wykonywania lekkich prac domowych. Pełny powrót do samodzielnego wykonywania codziennych czynności zajmuje około 3 miesięcy, natomiast powrót do sportu około 6-8 miesięcy zależnie od uprawianej dyscypliny sportowej. Jeżeli jednocześnie operowany był stożek rotatorów, powrót do sportu może zająć nawet około rok czasu.

–

Warto przeczytać:

• Augmentacja stożka rotatorów ścięgnem głowy długiej bicepsa, – gdy ścięgno bicepsa jest zdrowe i nieuszkodzone, można je wykorzystać do wzmocnienia naprawianego stożka rotatorów.

–

Źródła:

1. Hassan, S., & Patel, V. (2019). Biceps tenodesis versus biceps tenotomy for biceps tendinitis without rotator cuff tears. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma, 10(2), 248-256. https://doi.org/10.1016/j.jcot.2018.12.013

Artykuł Tenodeza bicepsa i tenotomia bicepsa – czym się różnią? pochodzi z serwisu Ortopedia Online.

Czym są masywne uszkodzenia stożka rotatorów?

Jest wiele definicji i klasyfikacji masywnych uszkodzeń stożka rotatorów. Najbardziej przejrzysta dla pacjenta może być uproszczona definicja – masywne uszkodzenia stożka rotatorów stwierdza się, gdy podczas zabiegu operacyjnego ortopeda uwalnia ścięgna stożka rotatorów, po czym nie jest w stanie w pełni odtworzyć uszkodzonego połączenia ścięgien stożka z guzkiem mniejszym lub większym kości ramiennej. Przyczyną tego stanu może być:

• określony typ i wielkość rozdarcia,
• słaba jakość uszkodzonych ścięgien stożka (ścięgna zajęte tendinozą), których zszycie nie daje pewności co do uzyskania odpowiedniej wytrzymałości mechanicznej,
• znaczna retrakcja mięśni stożka (obkurczenie się włókien stożka i cofnięcie w kierunku przyczepów na łopatce),
• zwyrodnienie tłuszczowe mięśni stożka.

Na czym polega augmentacja LHBT (ścięgnem głowy długiej bicepsa) w operacji stożka rotatorów?

Augmentacja to wzmocnienie uszkodzonych tkanek innym materiałem, który normalnie w ujęciu anatomicznym nie pełni takiej funkcji. Wzmocnienie uszkodzonego stożka rotatorów ścięgnem głowy długiej bicepsa pozwala uzyskać stabilną konstrukcję zrekonstruowanego stożka rotatorów, odtworzyć przebieg kabla rotatorów i tym samym odzyskać funkcję barku potrzebną w codziennym życiu pacjenta.

Pierwszym krokiem operacji jest przeprowadzenie tenodezy ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia – ortopeda wprowadza kotwicę ze szwami w rowek międzyguzkowy głowy kości ramiennej. Następnie szwami z tej kotwicy obszywa ścięgno głowy długiej bicepsa. W kolejny kroku rekonstruowany jest kabel stożka rotatorów (anatomiczne zagęszczenie włókien zapewniające integralność i wytrzymałość mechaniczną stożka rotatorów). Aby to osiągnąć, ortopeda przeciąga przez głęboką warstwę ścięgien stożka rotatorów. Drugą i trzecią kotwicę umieszcza na guzku większym głowy kości ramiennej. Ortopeda, wykonując warstwową rekonstrukcję stożka rotatorów, może zastosować technikę zakładania szwów z podwójną pętlą lasso („double lasso loop”). Szwy trzeciej kotwicy mogą zostać przeprowadzone przez LHBT oraz ruchomą część ścięgien mięśnia podgrzebieniowego (ISP, infraspinatus muscle) i nadgrzebieniowego (SSP, supraspinatus muscle).

Hubert Laprus przedstawił wyniki leczenia powyżej opisaną techniką m.in. w swojej rozprawie doktorskiej. W porównaniu z izolowaną naprawą bez augmentacji, technika z użyciem autoprzeszczepu LHBT poprawia gojenie ścięgna (obserwowane w kontrolnym obrazowaniu MRI) i zmniejsza ryzyko powtórnych uszkodzeń stożka. Do efektów należy także lepsza centralizacja głowy kości ramiennej w panewce łopatki obserwowana jako korzystniejsze  wartości parametru AHD (Acromio-Humeral Distance). Wyniki MRI korelują z wynikami klinicznymi pacjentów.

Czy każdy pacjent z masywnym uszkodzeniem pierścienia rotatorów może być operowany tą metodą?

Kwalifikacja do zabiegu częściowej naprawy stożka rotatorów z augmentacją LHBT uwzględnia ocenę wielu czynników:

• Umiejscowienie i rozległość uszkodzenia stożka rotatorów – ortopeda każdorazowo ocenia czy naprawa ścięgien stożka z zastosowaniem LHBT będzie wystarczająca czy też konieczne będzie przeprowadzenie operacji inną metodą,
• Jakość ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia – ścięgno na wybranym odcinku musi być zdrowe, bez cech uszkodzeń, bez zaawansowanej tendinozy,
• Stopień zaawansowania zmian zwyrodnieniowych stawu ramiennego – zaawansowane objawowe zwyrodnienie może stanowić przeciwwskazanie,
• Obecność towarzyszących uszkodzeń kompleksu ramienno-barkowego i związanych z tym powikłań, np. uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego z wtórną niestabilnością mechaniczną – decyzja o doborze metod leczenia zawsze podejmowana indywidulanie,  
• Choroby współtowarzyszące (np. zaburzenia neurologiczne, inne) potencjalnie utrudniające rekonwalescencję.

Pozostałe wybrane metody leczenia nienaprawialnych uszkodzeń stożka rotatorów:

• Wszczepienie implantu balonowego w przestrzeń podbarkową,
• Transfery ścięgien,
• Odwrócona endoproteza stawu ramiennego.

Celem kwalifikacji do odpowiedniej metody leczenia zawsze konieczna jest konsultacja i szczegółowe badanie przeprowadzone przez lekarza ortopedę specjalizującego się diagnostyce i leczeniu schorzeń i urazów barku.

—

Warto przeczytać:

• Operacja naprawy uszkodzenia Bankarta obrąbka stawu ramiennego,
• Operacja przedniej niestabilności stawu ramiennego metodą Latarjet,
• Remplissage w uszkodzeniach Hill-Sachsa głowy kości ramiennej.

Artykuł Częściowa naprawa masywnego uszkodzenia stożka rotatorów z augmentacją ścięgnem głowy długiej bicepsa pochodzi z serwisu Ortopedia Online.

Na czym polega operacja metodą Latarjet?

Operacja Latarjet obejmuje:

• przeszczep wyrostka kruczego na przednią część panewki łopatki,
• naprawę przedniej torebki stawowej z wykorzystaniem więzadła kruczo-barkowego.

Mechanizmy efektów zabiegu metodą Latarjet

Wyróżnia się trzy mechanizmy chroniące głowę kości ramiennej przed przednim zwichnięciem:

I. Efekt naprężonego łuku (ang. „sling effect”) – współdziałanie przyczepionych na przeszczepionym wyrostku kruczym ścięgien głowy krótkiej bicepsa i mięśnia kruczo-ramiennego, a także przebiegającego horyzontalnie z przodu mięśnia podłopatkowego na zasadzie naprężonego łuku wzmacnia przednią torebkę stawową (zwłaszcza podczas ruchu odwiedzenia i rotacji zewnętrznej ramienia) – jest to prawdopodobnie najważniejszy dynamiczny efekt hamowania przedniej translacji głowy kości ramiennej.

II. Przeszczepiony wyrostek kruczy uzupełnia ubytek kostny panewki, zwiększając powierzchnię przednio-tylnej średnicy panewki, poprawiając kongurencję (dopasowanie) względem głowy kości ramiennej,  

III. Więzadło kruczo-barkowe dodatkowo wzmacnia przednią część torebki stawowej.  

Zabieg może być przeprowadzony zarówno metodą artroskopową jak i na otwarto. Podejścia do technik naprawczych metodą Latarjet wciąż ewoluują. Odcięty wyrostek kruczy przed jego przytwierdzeniem jest zawsze kształtowany tak, aby  zapewnić pełny kontakt jego powierzchni z szyjką panewki, zmniejszając w ten sposób ryzyko braku zrostu. Orientacja przytwierdzenia wyrostka kruczego może zakładać klasyczne ułożenie lub bardziej pionowe – congruent-arc Latarjet [2], które pozwala na uzupełnienie większej powierzchni kostnej panewki, niemniej jednak kosztem powierzchni zrostu kostnego.

–

Warto przeczytać:

• Naprawa uszkodzenia Bankarta obrąbka stawu ramiennego
• Remplissage w uszkodzeniach Hill-Sachsa głowy kości ramiennej.

–

Źródła:

1. Bliven KCH, Parr GP. Outcomes of the Latarjet Procedure Compared With Bankart Repair for Recurrent Traumatic Anterior Shoulder Instability. J Athl Train. 2018 Feb;53(2):181-183. doi: 10.4085/1062-6050-232-16. Epub 2018 Jan 19. PMID: 29350555; PMCID: PMC5842908.
2. Rossi LA, Tanoira I, De Cicco FL, Ranalletta M. Traditional versus congruent-arc Latarjet anatomic and biomechanical perspective. EFORT Open Rev. 2021 Apr 1;6(4):280-287. doi: 10.1302/2058-5241.6.200074. PMID: 34040805; PMCID: PMC8142695.

Artykuł Operacja Latarjet – transfer wyrostka kruczego w leczeniu niestabilności przedniej pochodzi z serwisu Ortopedia Online.

Procedurę remplissage wykonuje się w przypadku uszkodzenia Hill-Sachsa typu „off-track” głowy kości ramiennej. Jest to procedura uzupełniająca leczenie operacyjne niestabilności przedniej stawu ramiennego, gdy sama naprawa obrąbka (uszkodzenia Bankarta) nie będzie wystarczająca.

Uszkodzenie Hill-Sachsa

Uszkodzenie Hill-Sachsa to kompresyjne złamanie głowy kości ramiennej spowodowane uderzeniem tylnej powierzchni głowy o przedni brzeg panewki łopatki podczas przedniego zwichnięcia stawu ramiennego. Częstość występowania uszkodzenia Hill-Sachsa wynosi 65-67% po pierwszym zwichnięciu i 84-93% po ponownym zwichnięciu.

Kiedy uszkodzenie Hill-Sachsa może powodować nawracające zwichnięcia stawu ramiennego?

Hill-Sachs “on-track”

Gdy ramię znajduje się w końcowym zakresie rotacji zewnętrznej w połączeniu z odwiedzeniem, głowa kości ramiennej ustawia się tak, że ubytek kości (zmiana Hill-Sachsa) na głowie kości ramiennej zaczyna dochodzić do przedniej krawędzi panewki łopatki. Jeśli zmiana Hill-Sachsa jest całkowicie zakryta przez panewkę w tej pozycji ramienia, nie wyzwoli to zwichnięcia.  

–

Hill-Sachs “off-track”

Jeśli natomiast ubytek kostny Hill-Sachsa przemieści się poza przednią krawędź panewki, może o nią zahaczyć i spowodować przednie zwichnięcie stawu ramiennego.

Diagnostyka

Aby wstępnie odróżnić uszkodzenie „on-track” od „off-track” ortopedzi mogą wyznaczyć parametry radiologiczne, np. na obrazach rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej stawu ramiennego. Oceniane są wzajemne relacje ubytku kostnego przedniego brzegu panewki łopatki oraz ubytku Hill-Sachsa na tylnej powierzchni głowy kości ramiennej:

• Tzw. „glenoid track” to obszar wyznaczany między przyczepem stożka rotatorów do głowy kości ramiennej a nienaruszoną częścią kostną panewki.
• Jeżeli szerokość zmiany Hill-Sachsa jest mniejsza od „glenoid track”, wtedy jest to uszkodzenie Hill-Sachsa „on-track”.  Jest to uszkodzenie pozostające na torze panewkowym i nie wyzwalające mechanicznego przemieszczenia przedniego głowy kości ramiennej.
• Jeżeli szerokość zmiany Hill-Sachsa jest większa od „glenoid track”, wtedy jest to uszkodzenie Hill-Sachsa „off-track”.  Uszkodzenie tego typu poza torem panewkowym, może powodować zaczepienie i blok głowy kości ramiennej na przednim brzegu panewki, co w efekcie skutkuje powtórnym przemieszczeniem przednim stawu ramiennego (zwichnięciem).

Jeżeli pacjent został zakwalifikowany do artroskopowej naprawy uszkodzenia Bankarta (uszkodzenia obrąbka i niewielki ubytek kostny przedniego brzegu panewki), wskazane jest, aby właściwa ocena typu zmiany Hill-Sachsa oraz stabilność stawu ramiennego została przeprowadzona śródoperacyjnie po naprawie uszkodzenia Bankarta. Przywrócenie napięcia przedniej części torebki stawowej towarzyszące procedurze Bankarta może zmienić wzajemne relacje ustawienia głowy kości ramiennej i panewki.

Remplissage – jakie są wskazania?

Uszkodzenie Hill-Sachsa typu „off-track” głowy kości ramiennej z niewielkim ubytkiem przedniej krawędzi panewki łopatki. Przy większych ubytkach przedniej krawędzi panewki może być zalecane wykonanie procedury Latajet (przeszczep kostny wyrostka kruczego na przedni brzeg panewki łopatki).

Jak przebiega procedura remplissage?

Procedurę remplissage wykonuje się artroskopowo po zakończeniu naprawy uszkodzenia Bankarta. Nie ma potrzeby wykonywania dodatkowych portali. Artroskop wprowadza się przez przedni portal. Przez tylny portal wprowadza się kotwicę ze szwami, którą umieszcza się w ubytku Hill-Sachsa. Szwy przeprowadza się przez ścięgno mięśnia podgrzebieniowego i tylną torebkę, a następnie zawiązuje.

Dzięki temu ubytek zostaje wypełniony i przekształcony w zmianę pozastawową – głowa kości ramiennej zostaje ustabilizowana tak, aby zmiana Hill-Sachsa nie wchodziła w kontakt i blok z przednim brzegiem panewki łopatki.

–

 Źródła:

1. Itoi E. 'On-track’ and 'off-track’ shoulder lesions. EFORT Open Rev. 2017 Aug 1;2(8):343-351. doi: 10.1302/2058-5241.2.170007. PMID: 28932486; PMCID: PMC5590004.

Artykuł Remplissage w uszkodzeniu Hill-Sachsa głowy kości ramiennej pochodzi z serwisu Ortopedia Online.

Czym jest uszkodzenie typu Bankarta?

Uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego typu Bankarta

Obrąbek stawowy łopatki to chrzęstno-włóknista struktura zrośnięta z panewką łopatki, której rolą jest stabilizacja i centralizacja głowy kości ramiennej w panewce łopatki.

Głowa kości ramiennej jest słabo zagłębiona w panewce łopatki, co sprzyja wypadaniu głowy poza panewkę, skutkując zwichnięciem stawu ramiennego, np. podczas upadku lub silnego szarpnięcia kończyną.

Przy przednim zwichnięciu stawu ramiennego, gdy głowa kości ramiennej przemieszcza się ku przodowi, może dojść do uszkodzenia przednio-dolnej części obrąbka panewki łopatki – uszkodzenia typu Bankarta.

Uszkodzenie kostne przedniego brzegu panewki – „bony Bankart lesion”

Tzw. „bony Bankart lesion” to złamanie przedniego brzegu panewki łopatki towarzyszące uszkodzeniu przedniej części obrąbka stawowego. Utrata tkanki kostnej panewki dodatkowo zwiększa mechaniczną niestabilność i tym samym ryzyko powtórnych zwichnięć przednich stawu ramiennego.  

Kwalifikacja do leczenia operacyjnego uszkodzenia Bankarta

W procesie kwalifikacyjnym ortopeda bierze pod uwagę m.in. czynniki takie jak: typ i wielkość uszkodzenia, obecność powikłań, nasilenie objawów, wiek pacjenta, poziom aktywności sportowej i zawodowej (praca siedząca czy związana z pracą fizyczną), obecność wiotkości więzadłowej.

Diagnostyka obrazowa:

• Zdjęcia RTG – wykrycie i ocena złamań,
• Rezonans magnetyczny – ocena typu i wielkości uszkodzenia obrąbka stawowego, towarzyszących powikłań w obrębie tkanek miękkich,
• Tomografia komputerowa 3D – przy wykrytych złamaniach ocena wielkości utraty tkanki kostnej panewki łopatki, analiza ewentualnych towarzyszących uszkodzeń głowy kości ramiennej typu Hill-Sachsa.

Aby podjąć odpowiednią decyzję co do optymalnej metody leczenia, ortopedzi posługują się wystandaryzowanymi skalami, np. ISIS (Instability Severity Index Score).  

Bankart metodą artroskopową

U pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotowej niestabilności lub po niepowodzeniu leczenia zachowawczego artroskopowa naprawa metodą Bankarta jest techniką stabilizacji z wyboru. Ortopeda musi jednak każdorazowo ocenić, czy wielkość uszkodzenia może zostać skutecznie zaopatrzona tą metodą. Do artroskopowej metody naprawy obrąbka stawowego kwalifikuje się pacjentów z [1,2]:

• uszkodzeniem przednim obrąbka stawowego,
• uszkodzeniem obrąbka stawowego i złamaniem brzegu panewki z utratą tkanki kostnej poniżej 15% (na podstawie analizy tomografii 3D) oraz typu „on track” uszkodzenia Hill-Sachsa.

Dodatkowe procedury

Przy towarzyszących ubytkach tkanki kostnej na górno-tylnej powierzchni głowy kości ramiennej (uszkodzeniach Hill-Sachsa), zwłaszcza typu „off track” ortopeda może podjąć decyzję o przeprowadzeniu procedury remplissage. Przeczytaj więcej o procedurze remplissage.

Bankart z dostępu otwartego

Do zabiegów metodą otwartą kwalifikuje się pacjentów z ubytkami kostnymi przedniego brzegu panewki większymi niż około 15%, które jeszcze da się zaopatrzyć z miejscowym wzmocnieniem przedniego brzegu panewki łopatki.  Ponadto, operator powinien być zawsze przygotowany do przejścia na technikę otwartą, jeżeli technikami artroskopowymi nie będzie w stanie zaopatrzyć wszystkich patologii zidentyfikowanych w czasie operacji.

Inne metody leczenia operacyjnego niestabilności przedniej stawu ramiennego

Przy większych ubytkach tkanki kostnej przedniego brzegu panewki może okazać się konieczne przeprowadzenie operacji metodą Latarjet. Zabieg ten polega na transferze wyrostka kruczego na przedni brzeg łopatki celem jej strukturalnego wzmocnienia przeszczepem kostnym. Przeczytaj więcej o operacji metodą Latarjet.

Operacja Bankarta – przebieg zabiegu artroskopowego

Celem operacji Bankarta jest odpowiednie uwolnienie, zmobilizowanie i napięcie kompleksu torebki i obrąbka stawowego w przednio-dolnej części panewki łopatki. Dostępnych jest wiele technik naprawy uszkodzeń Bankarta. Większość z nich polega na zastosowaniu kotwiczących szwów do naprawy tkanek obrąbka z jego przymocowaniem z powrotem do panewki stawowej. Technika może być jednorzędowa lub dwurzędowa. Niezależnie od wybranej techniki kotwiczenia szwów, podczas wykonywania naprawy Bankarta ważne jest, aby wprowadzić liczbę kotwic wystarczającą do stabilnego przymocowania obrąbka. Najczęściej są to 3-4 kotwice lub więcej.  

Operacja przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym. Pacjent jest ułożony w pozycji półsiedzącej lub na boku. Po ułożeniu pacjenta identyfikuje się anatomiczne punkty orientacyjne na barku, w tym granice wyrostka barkowego, wyrostka kruczego, stawu barkowo-obojczykowego i dystalnego końca obojczyka.

Ortopeda dokonuje niewielkich nacięć skóry, by przygotować portale artroskopowe, przez które wprowadza do wnętrza stawu artroskop i miniaturowe narzędzia chirurgiczne. Portal tylny służący do wprowadzenia artroskopu tworzony jest około 2 cm dystalnie i 1 cm przyśrodkowo od tylno-bocznego brzegu wyrostka barkowego. Po wprowadzeniu artroskopu i uzyskaniu obrazu wnętrza stawu na ekranie monitora ortopeda przeprowadza artroskopię diagnostyczną. Operator ocenia śródoperacyjnie uszkodzenie Bankarta oraz obraz pozostałych struktur barku.  Artroskopia diagnostyczna powinna obejmować ocenę obrąbka stawowego, torebki stawowej, ścięgien stożka rotatorów, ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, głowy kości ramiennej,  tym ocenę i pomiar ewentualnie wykrytego uszkodzenia Hill-Sachsa. Ortopeda może wykonać test „przesunięcia” celem oceny translacji przedniej i tylnej głowy kości ramiennej.

Po artroskopii diagnostycznej ortopeda tworzy portal przednio-dolny i przednio-górny, którymi wprowadza artroskopowe narzędzia chirurgiczne (np. shaver, chwytak, waporyzator – wymiennie). Za pomocą shavera oczyszcza uszkodzony obszar obrąbka stawowego celem ułatwienia gojenia. Za pomocą chwytaka operator sprawdza ruchomość oderwanego odcinka obrąbka stawowego oraz zapewnia odpowiednią mobilizację i napięcie kompleksu torebki stawowej i obrąbka.

—

Warto przeczytać:

• Remplissage w złamaniach Hill-Sachsa off-track

—

Na podstawie:

1. DeFroda S, Bokshan S, Stern E, Sullivan K, Owens BD. Arthroscopic Bankart Repair for the Management of Anterior Shoulder Instability: Indications and Outcomes. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017 Dec;10(4):442-451. doi: 10.1007/s12178-017-9435-2. PMID: 28971317; PMCID: PMC5685957.
2. Levy BJ, Grimm NL, Arciero RA. When to Abandon the Arthroscopic Bankart Repair: A Systematic Review. Sports Health. 2020 Sep/Oct;12(5):425-430. doi: 10.1177/1941738120940676. Epub 2020 Jul 27. PMID: 32716726; PMCID: PMC7485022.

Artykuł Operacja uszkodzenia Bankarta obrąbka stawu ramiennego pochodzi z serwisu Ortopedia Online.

Opracowywane i optymalizowane są metody komputerowe ułatwiające planowanie przedoperacyjne oraz sprawne wykonywanie zabiegu, a także efektywną edukację i skrócenie czasu do osiągnięcia plateau krzywej uczenia technik operacyjnych.

Z poniższego tekstu dowiesz się, na czym polega rzeczywistość rozszerzona, jak obecnie wygląda wykorzystanie tej technologii w praktyce oraz jakie są możliwe wizje rozwoju AR i MR w ortopedii.   

AR i MR – co widzi ortopeda?

Lekarz widzi hologram czyli trójwymiarowy obraz struktur anatomicznych generowany w przestrzeni rzeczywistej. Odbywa się to dzięki specjalnym goglom zakładanym na oczy (np. Microsoft HoloLens) [2].

W trakcie analizy hologramu lekarz może przeskalować, obrócić czy też przesunąć obraz 3D w dowolne miejsce w przestrzeni. Aby wejść w interakcję z hologramem, lekarz wykonuje określone gesty ręką lub wypowiada odpowiednią komendę głosową. Wrażeniom wizualnym mogą dodatkowo towarzyszyć wrażenia słuchowe.

Obsługa wirtualnego interfejsu MR jest bezdotykowa, co umożliwia zachowanie sterylności rąk i wielokrotne powracanie do obrazu 3D danego obszaru anatomicznego w dowolnym momencie zabiegu operacyjnego.

Dzięki MR lekarz może samodzielnie wchodzić w interakcję z przestrzennym hologramem bez konieczności współpracy z inną osobą z sali operacyjnej.

Etapy powstawania rzeczywistości rozszerzonej

Pierwszym etapem jest pozyskanie wirtualnego modelu anatomicznego 3D z danych pochodzących z wyników badań obrazowych, np. tomografii komputerowej. Dane są importowane do specjalnego programu służącego do przetwarzania obrazu. W przypadku planowania zabiegu wykonywanego na kościach, dzięki wykorzystaniu odpowiednich algorytmów obraz tkanki kostnej jest automatycznie oddzielany od pozostałości tkanek miękkich.

Następnie obraz generowany komputerowo musi zostać osadzony w przestrzeni w odpowiedniej orientacji względem punktów referencyjnych. Obecnie odbywa się to przeważnie w wolnej przestrzeni przed operatorem. Podejmowane są także próby bezpośredniego nakładania hologramu na ciało pacjenta, m.in. przez dostęp operacyjny w trakcie zabiegu.

Hologram może zawierać dane obszaru anatomicznego sprzed zabiegu operacyjnego lub może także uwzględniać dane uzyskane śródoperacyjnie z obrazów fluoroskopii.

Etapy projektu aplikacji AR

Aby aplikacja AR odpowiadała potrzebom lekarzy ortopedów, przed jej realizacją konieczne jest przygotowanie precyzyjnego projektu, który uwzględnia [3]:

1. scenariusz aktywności użytkownika w aplikacji,
2. opis otoczenia, w którym będzie się znajdował użytkownik (głównie w symulatorach operacji),
3. opis interakcji użytkownika z konkretnymi obiektami otoczenia,
4. koncepcję szaty graficznej,
5. opis dodatkowych systemów, (np. zbierania i przechowywania konkretnych danych).

Rzeczywistość rozszerzona i mieszana – zastosowanie w ortopedii

Rzeczywistość mieszana na sali operacyjnej

Zabiegi chirurgiczne w ortopedii wymagają analizy dużej ilości danych geometrycznych – parametrów kątowych korekcji deformacji czy orientacji i trajektorii przyrządów przy wykonywaniu określonych procedur. Wykorzystanie AR i MR ułatwia lekarzowi szybki i wygodny dostęp do potrzebnych informacji.

W przeglądzie z 2021 roku [1] można znaleźć przykłady zrealizowanych zabiegów operacyjnych z wykorzystaniem rzeczywistości rozszerzonej:

• osteotomie korekcyjne kończyny dolnej (śródoperacyjna wizualizacja AR osi mechanicznej),
• neurochirurgia, np. osteotomie trzonów kręgów w korekcjach skoliozy kręgosłupa,
• endoprotezoplastyka stawu biodrowego (osadzanie komponentów implantu w odpowiedniej orientacji przestrzennej),  
• osteosynteza złamań pourazowych,
• resekcja guzów kości z zachowaniem marginesu zdrowych tkanek.

Symulatory medyczne operacji

Młodzi ortopedzi mogą w sposób nieinwazyjny i bezpieczny trenować procedury operacyjne w rzeczywistości wirtualnej (wrażenia sensoryczne powstają w goglach bez naniesienia obrazu na świat rzeczywisty). Odpowiednio przygotowana aplikacja jest w stanie odwzorować operowaną okolicę anatomiczną i wygląd narzędzi chirurgicznych, a także zapewnić wrażenie rzeczywistego przebywania na sali operacyjnej. Procedury zabiegowe mogą być powtarzane dowolną liczbę razy bez zużywania materiałów i korzystania z wyposażenia sali operacyjnej. W aplikacjach można uwzględnić funkcjonalność egzaminującą, która ocenia postępy w nauce na podstawie ustalonych parametrów.

Dzięki wielokrotnemu powtarzaniu procedur zabiegowych w wirtualnej rzeczywistości ortopeda jest lepiej przygotowany do kursów na preparatach nieutrwalonych. Mając dobrze przyswojony przebieg zabiegu, lekarz płynniej przechodzi do kolejnych etapów operacji, mogąc skupić się na specyficznej obsłudze narzędzi i mechanicznej pracy z tkanką. W efekcie lekarz jest lepiej przygotowany do wykonania swojej pierwszej operacji na prawdziwym pacjencie.

Przyszłość rzeczywistości rozszerzonej i mieszanej

Rzeczywistość rozszerzona i mieszana w medycynie, w tym ortopedii, zyskuje coraz większą uwagę. Rozwój technologii daje szansę na:

• lepsze przygotowanie ortopedów do pierwszych operacji,
• łatwiejsze planowanie i realizacja zabiegów operacyjnych w skomplikowanych przypadkach,
• skrócenie czasu zabiegu operacyjnego,
• zmniejszenie ekspozycji na promieniowanie rentgenowskie w czasie zabiegu,
• zmniejszenie liczby powikłań śródoperacyjnych.

Ograniczenia technologii dotyczą głównie precyzji pozycjonowania hologramu względem ciała pacjenta w trakcie trwania operacji. Konieczne jest udoskonalenie MR pod tym względem.

Dla wielu lekarzy wrażenia sensoryczne generowane w rzeczywistości mieszanej są nowym doświadczeniem. Aby łatwiej wdrażać chirurgów w procesy AR i MR, wskazane jest projektowanie intuicyjnych interfejsów użytkownika umożliwiających płynny workflow w trakcie wykonywania operacji. Po krótkim instruktażu lekarz powinien bez zbędnego wysiłku umieć obsłużyć hologram i w pełni skupić się na realizowanych procedurach operacyjnych.

Inne nowoczesne technologie wspierające zabiegi operacyjne w ortopedii

• chirurgia robotyczna,
• indywidualne implanty i oprzyrządowanie (PSI, patient specific instrumentation) drukowane w 3D,
• narzędzia nawigacyjne ze śledzeniem położenia wizualizowanym na monitorach.

–

Źródła:

1. Casari, F.A., Navab, N., Hruby, L.A. et al. Augmented Reality in Orthopedic Surgery Is Emerging from Proof of Concept Towards Clinical Studies: a Literature Review Explaining the Technology and Current State of the Art. Curr Rev Musculoskelet Med 14, 192–203 (2021). https://doi.org/10.1007/s12178-021-09699-3.

Artykuł Rzeczywistość rozszerzona i mieszana w ortopedii pochodzi z serwisu Ortopedia Online.

Jak długo wytrzymuje endoproteza kolana?

Wyniki metaanalizy z 2019 roku pokazały [1], że:

• endoproteza całkowita (TKA, total knee arthroplasty) wytrzymuje przynajmniej 15 lat w 95% przypadków, natomiast 25 lat już tylko w 82% przypadków,
• endoproteza jednoprzedziałowa (UKA, unicompartmental knee arthroplasty) wytrzymuje 15 lat w 77% przypadków, natomiast 25 lat już tylko w 70% przypadków.

U młodych pacjentów, którzy posiadają nieodwracalne i nienaprawialne zniszczenia chrząstki tylko w obrębie jednego przedziału kolana, dąży się do wszczepienia endoprotezy jednoprzedziałowej. Po zużyciu się tego rodzaju endoprotezy stosunkowo łatwo jest osadzić endoprotezę całkowitą. Rewizyjne zabiegi endoprotezy całkowitej są o wiele trudniejsze do przeprowadzenia, a ponadto są obarczone wyższym ryzykiem powikłań.

Jak dbać o endoprotezę stawu kolanowego?

• dobrze przeprowadzona rehabilitacja po operacji wszczepienia endoprotezy to podstawa – odpowiednio wcześnie wdrożone ćwiczenia zakresu ruchu zapobiegną powstawaniu zrostów tkanek miękkich i zapobiegną dolegliwościom bólowym w późniejszym okresie,
• wzmacniaj mięśnie stabilizujące kolano – regularnie wykonuj ćwiczenia zalecone przez fizjoterapeutę – pozwoli to na poprawę funkcji kolana, zmniejszy ryzyko upadku oraz ograniczy siły, które nadmiernie obciążają implant,
• dbaj o prawidłową masę ciała – w razie nadwagi spróbuj zrzucić zbędne kilogramy, np. poprzez jazdę na rowerze,
• unikaj klękania oraz aktywności, w których kolano będzie nadmiernie obciążone (szczegółowe informacje w dalszej części tekstu).

Endoproteza kolana – kiedy można chodzić bez kul?

Częściowe obciążenie kończyny przy niektórych rodzajach endoprotez możliwe jest już w kilku pierwszych dniach po operacji. Następnie stopniowo zwiększane jest obciążanie kończyny operowanej – wtedy kule stanowią jedynie formę asekuracji i ochrony przed upadkiem.

Pełne odstawienie kul jest możliwe, gdy dzięki ćwiczeniom Twoje kolano jest na tyle stabilne, by płynnie chodzić bez dodatkowej asekuracji. Większość pacjentów całkowicie odstawia kule w 2 miesiącu po operacji, przy czym chodzenie po domu bez kul może nastąpić dużo wcześniej. Najpóźniej następuje odstawienie kul przy chodzeniu po nierównym podłożu lub korzystaniu z komunikacji miejskiej.

Kiedy można prowadzić samochód po alloplastyce kolana?

Bezpieczne prowadzenie auta jest możliwe w ok. 6-8 tygodniu po wszczepieniu endoprotezy kolana. W każdym przypadku uzyskaj pozwolenie od fizjoterapeuty lub ortopedy, abyś był pewien, że Twoje kolano będzie na to gotowe.

Endoproteza kolana – jak spać?

Po wygojeniu kolana najbardziej optymalną pozycją do spania jest leżenie na plecach lub na boku na stronie nieoperowanej. W przypadku leżenia na plecach kolano powinno pozostać wyprostowane. Należy unikać wkładania pod podudzie wałków wypychających piszczel do przodu.

W przypadku leżenia na boku między nogi można włożyć płaską poduszkę piankową – dzięki temu kolano będzie oparte o poduszkę większą powierzchnią. Pozwala to ograniczyć ewentualne siły koślawiące oddziałujące na sztuczny implant kolana.

Czego unikać po wszczepieniu endoprotezy kolana?

• Długotrwałe siedzenie na niskich krzesłach z dużym zgięciem kolana

Staraj się wybierać krzesła z wysokością siedziska, które pozwolą utrzymać kąt przynajmniej 90 stopni pomiędzy Twoim udem a podudziem.

• Bieganie i inne sporty z elementami skocznościowymi

Podczas biegania czy skakania siły oddziałujące na kolano są dużo większe (ok. 3 razy) niż podczas chodzenia. Nagły wzrost obciążenia implantu przy lądowaniu może uszkodzić implant i/lub zwiększyć ryzyko jego przedwczesnego zużycia.

• Sporty kontaktowe grożące mocnym urazem kolana i/lub upadkiem

Rugby czy piłka nożna to dyscypliny, w których łatwo o uderzenie w okolicę kolana i tym samym uszkodzenie lub zwichnięcie endoprotezy. Z kolei jazda na rolkach, łyżwach czy deskorolce wiąże się z dość wysokim ryzykiem upadku, w związku z czym aktywności te nie są zalecane osobom po alloplastyce stawu kolanowego.

• Podnoszenie ciężarów w pozycji stojącej

Dodatkowe kilogramy to bez wątpienia niekorzystne zwiększenie obciążenia dla implantu.

Co przyspiesza zużycie endoprotezy kolana?

Co skraca żywotność implantu? Rand i wsp. [2] wyodrębnili czynniki mogące negatywnie wpływać na wytrzymałość endoprotezy kolana (po endoprotezoplastyce pierwotnej):

Młody wiek, a raczej zwiększony poziom aktywności

Autorzy zaproponowali, że osoby w młodym wieku wykazują wyższy poziom aktywności, co predysponuje do zwiększonych obciążeń endoprotezy i jej przedwczesnego zużycia.

Płeć męska

Dotychczas wykazano krótszą żywotność endoprotez kolana u mężczyzn w porównaniu do kobiet.

Poprzednio wykonywane operacje w obrębie kolana

W 10-letniej obserwacji autorów publikacji [2] wykazano krótszą żywotność endoprotezy u osób, które przeszły wcześniej inne zabiegi operacyjne w obrębie kolana.

Choroby zapalne układu ruchu – niejednoznaczne wyniki

Wyniki niektórych badań poświadczają, że u osób cierpiących na zapalne choroby układowe (np. reumatoidalne zapalenie stawów) istnieje podwyższone ryzyko obluzowania endoprotezy kolana. Z drugiej strony autorzy przeglądu [2] znaleźli także opracowania przemawiające za tym, że żywotność endoprotezy u osób z chorobą zwyrodnieniową jest wyższa niż u osób z układową chorobą zapalną. Czynnik ten powinien więc zostać dokładniej zbadany.

Typ endoprotezy kolana

Autorzy publikacji (2) zanotowali dłuższą żywotność endoprotezy kolana w przypadku implantów cementowych w porównaniu do bezcementowych. Kolejne badania są konieczne, aby potwierdzić te wyniki.

Obserwacje dotyczące rodzaju endoprotez kolana – implantów z zachowaniem więzadła krzyżowego tylnego (PCL, posteriori cruciate ligament) bez stabilizacji oraz implantów ze stabilizacją tylną, pozostają na ten moment niejednoznaczne.  

WRÓĆ DO DZIAŁU OPERACJE KOLANA

Źródła:

1. Evans, Jonathan T et al. “How long does a knee replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up.” Lancet (London, England) vol. 393,10172 (2019): 655-663. doi:10.1016/S0140-6736(18)32531-5
2. Rand JA, Trousdale RT, Ilstrup DM, Harmsen WS. „Factors affecting the durability of primary total knee prostheses.” J Bone Joint Surg Am. 2003 Feb;85(2):259-65. doi: 10.2106/00004623-200302000-00012. PMID: 12571303.

Artykuł Endoproteza kolana – na ile lat wystarcza? pochodzi z serwisu Ortopedia Online.

Pęknięta rzepka – objawy

Najczęstszą przyczyną złamania rzepki jest bezpośredni uraz, np. upadek na kolano lub wypadek komunikacyjny, podczas którego dochodzi do uderzenia kolanem o deskę rozdzielczą samochodu. Objawy mogące wskazywać na złamanie rzepki to:

• ostry ból kolana z przodu, nasilający się przy nacisku na rzepkę,
• krwiak w okolicy rzepki,
• w wielu przypadkach ból z przodu kolana może nasilać się przy próbie obciążenia ugiętej nogi, gdy dochodzi do napięcia mięśnia czworogłowego uda,
• możliwe zniekształcenie obrysu kolana,
• przemieszczenie części rzepki, widoczność fragmentów kości (złamania otwarte z przemieszczeniem).

Diagnostyka obejmuje także RTG, a w razie potrzeby tomografię komputerową i rezonans magnetyczny (MRI kolana). Badanie rezonansu magnetycznego pozwala zdiagnozować towarzyszące uszkodzenia chrzęstne i chrzęstno-kostne powierzchni stawowej rzepki i powierzchni stawowej kłykci kości udowych.

Złamanie rzepki warto umieć odróżnić od tzw. rzepki dwudzielnej. Rzepka dwudzielna to wada rozwojowa będąca skutkiem nieprawidłowego procesu kościotworzenia w wieku dziecięcym. Tkanka chrzęstna nie do końca zostaje zastąpiona przez kość, wskutek czego rzepka składa się z dwóch części widocznych na badaniach obrazowych. Uraz kolana może spowodować ujawnienie rzepki dwudzielnej.   

W przypadku urazu komunikacyjnego z uderzeniem kolana o deskę rozdzielczą, mogą ponadto wystąpić objawy wynikające z uszkodzenia obrąbka stawu biodrowego, złamania panewki czy też zwichnięcia biodra.  

Czy z pękniętą rzepką można chodzić?

Jeśli pytanie dotyczy tego, czy objawem uszkodzenia rzepki może być niemożność chodzenia, wszystko zależy od typu złamania rzepki. Gdy pęknięcie rzepki jest stabilne i obejmuje niewielki fragment nie związany bezpośrednio z funkcją wyprostną mięśnia czworogłowego uda, wtedy chodzenie nie musi być utrudnione. W przypadku gdy złamanie obejmuje całą grubość rzepki, możliwe może być tylko postawienie nogi w pełnym wyproście. Ugięcie nogi i jej obciążenie może wywołać silny ból z przodu kolana.

W przypadku gdy złamanie rzepki zostało już rozpoznane, lekarz dobiera odpowiednią metodę leczenia – zachowawczą lub operacyjną. Gdy zadecydowano o leczeniu zachowawczym, chodzenie z obciążaniem kończyny jest dozwolone w ortezie ograniczającej ruchomość kolana. Po operacyjnym nastawieniu rzepki lekarz może pozwolić na obciążanie kończyny w późniejszym okresie, np. po 2 tygodniach od operacji. Zależy to od rozległości uszkodzenia rzepki, urazów towarzyszących w obrębie kolana oraz zastosowanej metody stabilizacji.

Złamana rzepka – gips czy orteza?

W przypadku złamania rzepki leczonego zachowawczo wskazane jest noszenie ortezy. Gdy konieczne jest leczenie chirurgiczne, po operacji niektórzy ortopedzi zakładają gips, który przy pierwszej kontroli zamieniany jest na ortezę.

Jak długo trwa leczenie złamanej rzepki?

Złamanie rzepki – jak długo się zrasta?

Zrost kości uzyskiwany jest po około 6 tygodniach. Ostateczny czas rekonwalescencji po złamaniu rzepki zależy od typu złamania rzepki oraz wybranej metody leczenia. Większość pacjentów powraca do aktywności rekreacyjnej po około 3 miesiącach (np. jazda na rowerze, Nordic Walking).

Złamanie rzepki – rodzaje

Poniżej przedstawiono przykładowe typy złamań rzepki [1]:

Kiedy leczenie zachowawcze?

Leczenie zachowawcze proponowane jest w złamaniach stabilnych (z maksymalnym przemieszczeniem do 1-4 mm i z przesunięciem stawowym mniejszym niż 2 mm), które nie zaburzają aktywnego wyprostu stawu kolanowego.

Leczenie obejmuje noszenie ortezy ustawionej w wyproście lub w 10 stopniach zgięcia kolana. Możliwe jest pełne obciążanie kończyny z ewentualną asekuracją kulami dla poprawy równowagi.

Ćwiczenia po złamaniu rzepki

Rehabilitacja w okresie do uzyskania zrostu kostnego rzepki obejmuje m.in.

• mobilizacje rzepki w biernym zgięciu kolana do maksymalnie 90 stopni bez czynnego napięcia mięśnia czworogłowego uda – pozwala to uniknąć sztywności stawu kolanowego,
• izometryczna aktywacja mięśnia czworogłowego uda – z manualną stabilizacją rzepki,

Po około 45 dniach wykonuje się kontrolne zdjęcia RTG. Gdy lekarz potwierdzi zrost kostny rzepki, możliwe jest chodzenie bez ortezy i włączenie ćwiczeń wzmacniających mięsień czworogłowy uda. Ostatnim etapem są ćwiczenia ekscentryczne wykonywane z obciążeniem oraz elementy treningu sportowego.  

Na czym polega leczenie operacyjne złamanej rzepki?

Leczenie operacyjne przeprowadza się w przypadku złamań niestabilnych i uniemożliwiających aktywny wyprost kolana. Poniżej znajduje się proponowany algorytm postępowania w zależności od rodzaju złamania rzepki [4]:

Celem leczenia operacyjnego jest anatomiczne nastawienie odłamów, przywrócenie prawidłowej powierzchni stawowej oraz stabilne zespolenie.

Rodzaje zespoleń:

1. zespolenie okrężne drutem lub specjalną taśmą

Taki rodzaj zespolenia świetnie nadaje się do stabilizacji złamań poprzecznych rzepki, ponieważ zapewnia odpowiednią stabilizację i kompresję odłamów, działając przeciwnie do sił dystrakcyjnych generowanych przez napięcie mięśnia czworogłowego uda. Stabilizacja umożliwia wczesne wprowadzenie ruchu i ułatwia rehabilitację. Zespolenie drutem składa się z dwóch pinów, które są następnie przeplatane drutem poprowadzonym w kształt cyfry „8”. W tym przypadku często konieczna jest druga operacja polegająca na wyjęciu drutów z uwagi na możliwy dyskomfort w trakcie ruchów kolana.

Z tego względu coraz częściej drutowa forma zespolenia zostaje zastąpiona stabilizacją z wykorzystaniem taśmy. Zastosowanie taśmy nie powoduje podrażnienia okolicznych tkanek i jest lepiej tolerowane przez pacjentów. Ponadto nici przepuszczają promienie RTG, dzięki czemu ortopeda może łatwiej ocenić precyzję nastawienia odłamów podczas zabiegu.

2. Zespolenie śrubami

3. Zespolenie płytką stabilizowaną śrubami

Rekonwalescencja po operacyjnym leczeniu złamania rzepki

Poniższy protokół dotyczy postępowania po operacyjnej stabilizacji rzepki Suture Tape Cerclage z wykorzystaniem taśmy:

Pierwszy miesiąc:

• od 2 tygodnia możliwe obciążanie kończyny w ortezie ustawionej w wyproście kolana
• pod koniec pierwszego miesiąca kontrola RTG

Drugi miesiąc:

• uzyskanie pełnego zakresu ruchomości w stawie kolanowym
• ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda
• ćwiczenia rozciągające mięśnie kulszowo-goleniowe
• początek progresywnego wzmacniania mięśnia czworogłowego

Trzeci miesiąc:

• ćwiczenia kończyny dolnej z lekkim obciążeniem
• ćwiczenia ekscentryczne mięśnia czworogłowego
• pod koniec trzeciego miesiąca ćwiczenia typowe dla rekreacyjnej aktywności sportowej

Usunięcie rzepki – patellektomia

W przypadku skomplikowanych wieloodłamowych złamań rzepki spowodowanych jej zmiażdżeniem,  skuteczna naprawa może okazać się niemożliwa. Konieczne może okazać się częściowe lub całkowite usunięcie rzepki. Zabieg taki znacznie obniża siłę generowaną przez mięsień czworogłowy i może utrudniać chodzenie czy uprawianie sportu. Należy pamiętać, że zabieg patellektomii jest ostatecznością rezerwowaną wyłącznie w razie niepowodzenia innych dostępnych metod leczenia operacyjnego.

Prawidłowe leczenie złamań rzepki – dlaczego jest to takie ważne?

Rzepka jest największą trzeszczką ludzkiego ciała wplecioną w przebieg ścięgna mięśnia czworogłowego uda. Mięsień ten przyczepia się do rzepki od góry. Z dolnej części rzepki biegnie więzadło rzepki przyczepiające się do guzowatości piszczeli. Mięsień czworogłowy hamuje ruch zginania kolana w trakcie chodu oraz prostuje kolano.

W momencie zginania kolana rzepka zostaje mocniej przyparta powierzchnią stawową do kłykci kości udowych. W warunkach tych może dojść do mocniejszego przeciążenia stawu udowo-rzepkowego i rozwoju zmian zwyrodnieniowych przedniego przedziału kolana. Sytuacja taka ma miejsce, gdy leczenie złamania rzepki nie zostało poprowadzone poprawnie, np.:

• Złamanie obejmujące powierzchnię stawową nie zostało precyzyjnie nastawione – pozostała nierówność sprzyjająca wtórnym zarysowaniom i uszkodzeniom chrząstki stawowej,
• Nie rozpoznano lub nie poprowadzono odpowiedniego leczenia urazowych ubytków chrzęstnych lub chrzęstno-kostnych rzepki,
• Nieprawidłowo poprowadzona rehabilitacja z wtórnym funkcjonalnym zaburzeniem biomechaniki stawu udowo-rzepkowego powoduje przewlekłe zwiększone zużycie chrząstki rzepki.

Bardzo istotne jest więc dokładne zdiagnozowanie złamania rzepki, dobór odpowiedniej metody leczenia, precyzyjne nastawienie odłamów i odtworzenie powierzchni stawowych, a także regularna fizjoterapia umożliwiająca powrót do codziennej aktywności.

—

Warto przeczytać:

• Zwichnięcie rzepki – przyczyny i leczenie

—

Na podstawie:

1. Gwinner, Clemens et al. “Current concepts review: Fractures of the patella.” GMS Interdisciplinary plastic and reconstructive surgery DGPW vol. 5 Doc01. 18 Jan. 2016, doi:10.3205/iprs000080
2. Monaco, Edoardo et al. “Patellar Fracture Fixation Using Suture Tape Cerclage.” Arthroscopy techniques vol. 9,6 e783-e789. 15 Jun. 2020, doi:10.1016/j.eats.2020.02.010
3. Steinmetz S, Brügger A, Chauveau J, Chevalley F, Borens O, Thein E. Practical guidelines for the treatment of patellar fractures in adults. Swiss Med Wkly. 2020 Jan 15;150:w20165. doi: 10.4414/smw.2020.20165. PMID: 31940427.

Artykuł Złamanie rzepki – jak długo trwa leczenie? pochodzi z serwisu Ortopedia Online.

Ekstruzja łąkotki jest to przemieszczenie się łąkotki poza obwód plateau kości piszczelowej. Łąkotka „wysuwa się” ze szczeliny stawu kolanowego. Rozpoznanie ustala się najczęściej na podstawie obrazów rezonansu magnetycznego i dynamicznego badania USG kolana. W przypadku ekstruzji, łąkotka wystaje przynajmniej 3 mm poza brzeg plateau piszczeli. Nieprawidłowość może zachodzić miejscowo lub po większym obwodzie łąkotki.

Jak dochodzi do ekstruzji łąkotki?

Ekstruzja dotyczy przeważnie łąkotki przyśrodkowej i może stanowić następstwo ostrego urazu lub postępujących zmian zwyrodnieniowych łąkotki. Ortopedzi obserwują także ekstruzję łąkotki w wyniku głębokiego rozerwania więzadła pobocznego przyśrodkowego kolana (MCL, medial collateral ligament).

U podłoża ekstruzji łąkotki leży m.in. niewydolność więzadła łąkotkowo-piszczelowego, które w prawidłowych warunkach utrzymuje łąkotkę ściśle w obrębie plateau kości piszczelowej. Nadwaga oraz zaburzenia osi kończyny dolnej (np., kolano szpotawe) mogą zwiększać ryzyko rozwoju ekstruzji łąkotki. Przeciążenie przedziału prześrodkowego oraz urazy obejmujące korzeń łąkotki mogą predysponować do przemieszczania się łąkotki poza szczelinę stawu kolanowego.

Objawy ekstruzji łąkotki

Ból przyśrodkowej strony kolana nasilający się przy obciążeniu kończyny masą ciała, dodatnie testy łąkotkowe mogą świadczyć o izolowanej ekstruzji lub też ekstruzji łąkotki wraz z jej uszkodzeniem. Wszelkie podobne objawy wymagają konsultacji ortopedycznej.

Ekstruzja łąkotki – skutki dla kolana

Ekstruzja łąkotki powoduje zmianę normalnej biomechaniki stawu kolanowego. Może się to przyczynić do przyspieszenia zużycia chrząstki stawowej i rozwoju przedwczesnych zmian zwyrodnieniowych. Im bardziej łąkotka uwypukla się poza szczelinę stawu, tym także większe jest ryzyko jej naderwania.

Artroskopowa centralizacja i stabilizacja łąkotki

Celem zabiegu jest centralizacja łąkotki, wyhamowanie dolegliwości bólowych oraz profilaktyka wtórnych zmian zwyrodnieniowych kolana. Operacja przeważnie ma charakter małoinwazyjny – przeprowadzana jest w ramach artroskopii kolana. Dużo rzadziej ortopeda nacina podłużnie staw od przyśrodkowej strony.

Podczas artroskopii ortopeda wykonuje przezskórną plastykę więzadła łąkotkowo-piszczelowego. Naprawa polega na umieszczeniu dwóch lub więcej 3-milimetrowych kotwic – zależnie od długości obwodu, na którym doszło do ekstruzji łąkotki.

—

Warto przeczytać:

• Leczenie uszkodzonej łąkotki – meniscektomia, szycie, rekonstrukcja, przeszczep łąkotki

Artykuł Ekstruzja łąkotki pochodzi z serwisu Ortopedia Online.