Operacyjne leczenie uszkodzonej łąkotki kolana:
Leczenie uszkodzonej łąkotki powinno mieć na celu przywrócenie struktury, funkcji oraz naturalnej biomechaniki łąkotki. Jeśli to tylko możliwe, należy dążyć do zachowania własnej łąkotki pacjenta, stosując procedury naprawcze, np. szycie łąkotki. W razie konieczności usunięcia łąkotki (meniscektomii) wskazane jest jej zastąpienie przeszczepem pozyskanym od zmarłego dawcy lub odtworzenie brakującej części syntetycznym implantem łąkotki. Rozwój inżynierii tkankowej daje nadzieje na wykorzystanie coraz bardziej zaawansowanych metod biologicznych, które umożliwiają zastąpienie ubytku tkanką zbliżoną strukturalnie do naturalnej łąkotki.
Leczenie zachowawcze stosuje się u pacjentów z niewielkimi pęknięciami łąkotek, które mogą wygoić się samoistnie bez interwencji chirurgicznej.
Zanim przejdziesz do opisu metod leczenia łąkotek, przeczytaj tekst wprowadzający, z którego dowiesz się, czym są łąkotki, jakie pełnią funkcje oraz jakie objawy mogą wskazywać na uszkodzenie łąkotki.
Wybór metody leczenia zależy od rodzaju uszkodzenia łąkotki, nasilenia objawów urazu oraz specyfiki pracy zawodowej i preferowanego poziomu aktywności pacjenta.
Formą postępowania zachowawczego jest protokół PRICE zalecany w pierwszych dniach po kontuzji kolana:
Zachowawcze leczenie uszkodzonej łąkotki stosuje się w przypadku niewielkich kilkumilimetrowych pęknięć, które mają szansę wygoić się samoistnie bez wtórnych powikłań oraz w przypadku, gdy pacjent prowadzi mało aktywny tryb życia. Podstawę leczenia zachowawczego stanowi rehabilitacja, podczas której wykonywana jest terapia manualna oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie kończyny dolnej. Jeśli wynik kilkumiesięcznej fizjoterapii nie jest satysfakcjonujący dla pacjenta, lekarz może rozważyć podjęcie leczenia operacyjnego.
Zabieg operacyjny stanowi metodę leczenia z wyboru, gdy doszło do nienaprawialnego uszkodzenia łąkotki lub gdy uszkodzeniu łąkotek towarzyszą urazy chrząstki wymagające bezwzględnej naprawy.
Meniscektomia przeprowadzana jest podczas małoinwazyjnego zabiegu artroskopii kolana. W trakcie operacji ortopeda wykonuje debridement łąkotki czyli jej oczyszczenie. Zasadą jest, aby usuwać jak najmniejszą konieczną część łąkotki bez nieuzasadnionego nadmiaru. Debridment może także obejmować inne struktury kolana, których usunięcie jest wskazane dla poprawy jakości ruchu i zmniejszenia dolegliwości bólowych, np. przerośniętą błonę maziową, niewielkie osteofity.
Wskazania do meniscektomii obejmują:
Wnioski konsensusu ESSKA (European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy) z 2016 roku są następujące:
W przypadku, gdy uraz łąkotki kwalifikuje się do naprawy, wykonuje się procedurę artroskopowego szycia łąkotki. Największe szanse na pełne wygojenie mają pęknięcia peryferyjne w strefie czerwonej łąkotki, gdzie jest ona dobrze ukrwiona.
Rozszerzone wskazania do procedury szycia łąkotki mogą obejmować:
Wyróżnia się różne techniki szycia łąkotek zależnie od miejsca uszkodzenia łąkotki i sposobu prowadzenia szwów.
Technika inside-out polega na stabilizacji uszkodzenia szwami poprowadzonymi z wnętrza stawu na zewnątrz torebki stawowej. Konieczne jest wykonanie dodatkowego dostępu od tylno-przyśrodkowej lub tylno-bocznej strony kolana. Technika inside-out umożliwia stabilne i pewne zszycie uszkodzenia, także w obrębie urazów zlokalizowanych w części tylnej łąkotek.
Celem naprawy rogu tylnego łąkotki konieczne jest wykonanie tunelu w kości piszczelowej, przez który przeprowadzone są specjalne nici. Nici te stabilizują miejsce naprawy rogu tylnego łąkotki, przytwierdzając je do podłoża kostnego. Z przodu kości piszczelowej osadzana jest kotwica stabilizująca całość konstrukcji.
Szycie łąkotki techniką outside-in polega na przeprowadzeniu szwów od brzegu zewnętrznego łąkotki poprzez pęknięcie w kierunku centrum łąkotki. Końcówki szwów są zawiązywane na torebce stawowej. Bardzo istotne jest prawidłowe umiejscowienie końcówek szwów, co wymaga od operatora dużej wprawy w wykonywaniu tej procedury.
W technice all-inside cała procedura szycia jest przeprowadzana wewnątrzstawowo. Szycie łąkotek techniką all-inside jest coraz częściej wykonywana przez ortopedów ze względu na jej zalety:
Ograniczeniem techniki szycia all-inside jest to, że może ona nie pozwalać na naprawę uszkodzeń położonych w tylnej części łąkotek.
Celem zwiększenia potencjału gojenia się łąkotki stosuje się strategie biologicznej augmentacji, np.:
W sytuacji, w której konieczna jest częściowa meniscektomia, dąży się do odtworzenia ubytku z zastosowaniem metod regeneracyjnych. Celem rekonstrukcji jest uzyskanie tkanki jak najbardziej zbliżonej pod względem strukturalnym i funkcjonalnym do pierwotnej tkanki łąkotki. Dzięki temu możliwa jest profilaktyka przedwczesnych zmian zwyrodnieniowych kolana, które mogłyby rozwinąć się po częściowej resekcji łąkotki.
Na rynku dostępne są dwie grupy implantów łąkotek:
Do przeciwwskazań należą:
Według konsensusu ESSKA z 2019 roku czynniki takie jak: zaburzenia osi stawu kolanowego, niestabilność kolana, BMI powyżej 35 oraz wiek pacjenta powyżej 50 lat, należy rozpatrywać indywidualnie.
Allogeniczny przeszczep łąkotki pochodzi z banku tkanek i jest pozyskiwany od zmarłego dawcy. Łąkotka jest w całości przeszczepiana do kolana biorcy. Bardzo ważne jest uprzednie dopasowanie rozmiaru oraz typu kształtu łąkotki. Zbyt mały przeszczep może być narażony na zwiększone siły w centrum kolana, natomiast zbyt duży przeszczep może ulec ekstruzji poza staw udowo-piszczelowy. Ostatecznie ortopeda może nieco zmienić ułożenie łąkotki, by zniwelować minimalne różnice w pożądanym rozmiarze przeszczepu.
Przeszczep łąkotki zostaje ustabilizowany po obwodzie szwami, natomiast za pomocą kotwic kostnych możliwe jest przytwierdzenie korzeni łąkotki do kości piszczelowej. Techniki fiksacji przeszczepu łąkotek mogą różnić się zależnie od preferencji chirurga. Obecnie możliwe jest przeszczepienie łąkotki w ramach artroskopii kolana, choć niektóre procedury mogą wymagać wykonania artrotomii.
Przeciwwskazania do zabiegu przeszczepu łąkotki:
W każdym przypadku łąkotka zostaje poddana testom tkankowym, które wykluczają obecność patogenów.
—
Warto przeczytać:
—
Na podstawie: