Szukasz ortopedy wykonującego opisywaną operację? Zapytaj:  axazemla@gmail.com. 

Gdzie leży kość sześcienna i jaka jest jej rola?

Kość sześcienna (ang. cuboid bone) jest położona najbardziej bocznie w dystalnym rzędzie kości śródstopia (ang. midfoot bones). Ma kształt piramidy i posiada pięć powierzchni stawowych, za pomocą których łączy się:

• od przodu z podstawami czwartej i piątej kości śródstopia,
• od tyłu z kością piętową, tworząc staw piętowo-sześcienny,
• od strony przyśrodkowej z kością klinowatą boczną i kością łódkowatą.

Połączenie kości sześciennej z czwartą i piątą kością śródstopia zapewnia trzykrotnie większą ruchomość niż ruchomość stawów stępowo-śródstopowych 1-3 i ma największy udział w zgięciu grzbietowym i podeszwowym śródstopia. Ponadto ruchy w stawie piętowo-sześciennym stanowią składową pronacji i supinacji stopy podczas chodu po nierównym podłożu.

Chociaż kość sześcienna nie bierze bezpośredniego udziału w przenoszeniu ciężaru, przyjmuje ona znaczne siły kompresyjne podczas stania i chodzenia.

Na powierzchni podeszwowej kości sześciennej biegnie skośnie dystalnie i przyśrodkowo rowek, w obrębie którego ułożone jest ścięgno mięśnia strzałkowego długiego. Kość sześcienna stanowi więc główny punkt oparcia dla ścięgna tego mięśnia podczas jego pracy.

Kość sześcienna zaopatrywana jest przez tętnicę podeszwową boczną. Dobre unaczynienie kości sześciennej pozwala na zadowalającą konsolidację po złamaniu. Powikłania takie jak brak zrostu czy martwica kości występują bardzo rzadko.

Złamanie kości sześciennej – objawy

Objawy ostrego złamania kości sześciennej:

• ból i obrzęk bocznej części stopy w rzucie kości sześciennej,
• wyraźne nasilenie dolegliwości przy próbie obciążenia zewnętrznej krawędzi stopy,
• możliwy krwiak i deformacja stopy (przy złożonych urazach stopy).

Objawy złamania przeciążeniowego kości sześciennej:

• przewlekłe tępe dolegliwości bólowe bocznej części stopy
• ból pojawia się lub nasila po długotrwałym chodzeniu lub bieganiu.
• uwagę zwraca postępujący charakter nasilenia dolegliwości w czasie (np. w ciągu kilku tygodni).

Diagnostyka złamania kości sześciennej

Oprócz szczegółowego badania fizykalnego, ocena radiologiczna (RTG) pozwala określić obecność i rodzaj złamania. Konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie nie zawsze ujawniają ukryte złamania, które mogą pozostać słabo widoczne, zwłaszcza u dzieci. W takim przypadku może być konieczne uzupełnienie diagnostyki o rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową stopy.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa, zwłaszcza w przypadku niejasnych objawów, powinna uwzględniać wykluczenie wszystkich przyczyn bólu po bocznej stronie stopy.

• Tendinopatia, naderwanie ścięgna mięśnia strzałkowego długiego,
• podwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych,
• złamanie piątej kości śródstopia (np. Jonesa),
• zespół kości sześciennej (podwichanie kości),
• oderwanie fragmentu przedniego wyrostka kości piętowej,
• urazy stawu Lisfranca,
• koalicja kości stępu,
• bolesność spowodowana dodatkową kością strzałkową,  
• zespół zatoki stępu,
• Uwięzienie nerwu podeszwowego bocznego.

Leczenie złamania kości sześciennej

Leczenie tych urazów zależy od konkretnego typu i cech złamania. Złamania kości sześciennej są klasyfikowane zgodnie z ich charakterystyką dotyczącą przemieszczenia fragmentów, zajęcia powierzchni stawowych oraz możliwości złamania awulsyjnego lub wieloodłamowego.

Ze względu na brak odpowiednich dowodów naukowych jedno idealne podejście chirurgiczne nadal nie zostało dotąd sprecyzowane. W praktyce pomocna może okazać się m.in.. poniższa klasyfikacja.

Typy złamań kości sześciennej według Fenton i wsp. [2]:

• 1 – złamanie awulsyjne obejmujące torebkę stawu piętowo-sześciennego – możliwe leczenie zachowawcze.
• 2 – stabilne izolowane pozastawowe złamanie, długość bocznej kolumny stopy pozostaje zachowana – można stosować leczenie zachowawcze.  
• 3 – izolowane złamania śródstawowe obejmujące staw piętowo-sześcienny, staw stępowo-śródstopny lub oba – można leczyć zachowawczo.
• 4 – złamania śródstawowe towarzyszące rozerwaniu stawu Choparta lub Lisfranca – wymagane leczenie operacyjne.
• 5 – wysokoenergetyczne kompresyjne złamania kości sześciennej, którym może towarzyszyć rozerwanie stawów śródstopia i utrata długości kolumny bocznej stopy – najczęściej leczenie operacyjne.

Leczenie zachowawcze

Postępowanie obejmuje noszenie specjalnego buta – ortezy typu Walker. Stopień obciążania kończyny jest na bieżąco uzgadniany z lekarzem ortopedą. Najczęściej pacjent może obciążać nogę w sposób kontrolowany w granicach tolerancji bólowej.   

Leczenie operacyjne złamanej kości sześciennej

Celem zabiegu jest przywrócenie długości bocznej kolumny stopy oraz prawidłowej anatomii i ruchomości stawu piętowo-sześciennego oraz czwartego i piątego stawu stępowo-śródstopnego.

Postępowanie operacyjne może obejmować:

• założenie stabilizatora zewnętrznego (zła jakość skóry, złamania wieloodłamowe),
• otwartą repozycję i stabilizację wewnętrzną za pomocą specjalnej płytki, czasami konieczne jest wykorzystanie przeszczepu kości.

Jeżeli uratowanie stawu nie jest możliwe, wykonuje się jego usztywnienie (artrodezę).  

Jak przebiega operacja?

Zabieg wewnętrznej osteosyntezy złamania kości sześciennej najczęściej przeprowadzany jest w znieczuleniu podpajęczynówkowym (pacjent w trakcie operacji nie czuje nic od pasa w dół).

Ortopeda wykonuje podłużne nacięcie o długości kilku centymetrów z boku stopy tak, aby zaopatrzyć kość sześcienną, staw piętowo-sześcienny i/lub staw stępowo-śródstopne IV i V. Operator dokonuje  anatomicznego nastawienia złamania tak, aby przywrócić odpowiednie wymiary kości sześciennej. W razie potrzeby dokonuje rekonstrukcji powierzchni stawowych. Wewnętrzna osteosynteza jest utrzymywana zwykle za pomocą płytki stabilizowanej śrubami. Ubytki kostne wypełniane są autoprzeszczepami, substytutem kości lub gąbczastymi wiórami kostnymi.

Rekonwalescencja po operacji

Po operacji pacjent chodzi o kulach bez obciążenia operowanej stopy przez okres 4-6 tygodni. Następnie przez kolejne kilka tygodni nosi ortezę Walker z możliwym częściowym obciążaniem kończyny. Chodzenie z pełnym obciążeniem bez ortezy jest możliwe po potwierdzeniu przez ortopedę pełnego zrostu kostnego na kontrolnych zdjęciach RTG.

–

Warto przeczytać:

• Osteotomia Evansa – wydłużenie bocznej kolumny stopy,
• Potrójna artrodeza stopy.

–

Źródła:

1. Angoules, A. G., Angoules, N. A., Georgoudis, M., & Kapetanakis, S. (2019). Update on diagnosis and management of cuboid fractures. World Journal of Orthopedics, 10(2), 71-80.
2. Fenton P, Al-Nammari S, Blundell C, Davies M. The patterns of injury and management of cuboid fractures: a retrospective case series. Bone Joint J. 2016;98-B:1003–1008

Artykuł Złamanie kości sześciennej  – leczenie pochodzi z serwisu Ortopedia Online.

Wysokie skręcenia stawu skokowego mogą towarzyszyć skręceniom ewersyjnym stawu skokowego, kiedy to dochodzi do uszkodzenia więzadła trójgroniastego. Dużo rzadziej urazy więzozrostu towarzyszą skręceniom stawu skokowego powstałym w mechanizmie inwersyjnym, kiedy uszkodzeniu ulega więzadło ATFL i/lub CFL.

Więzozrost piszczelowo-strzałkowy – anatomia

Więzozrost piszczelowo-strzałkowy jest utworzony przez więzadła:

• Więzadło piszczelowo-strzałkowe przednie dolne (AITFL, anterior-inferior tibiofibular ligament) – łączy od przodu nasadę dalszą kości piszczelowej  z nasadą dalszą kości strzałkowej,
• Więzadło piszczelowo-strzałkowe tylne dolne (PITLF, posterior-inferior tibiofibular ligament) – łączy od tyłu nasadę dalszą kości piszczelowej  z nasadą dalszą kości strzałkowej,
• Więzadło piszczelowo-strzałkowe poprzeczne,
• Więzadło międzykostne,
• Błona międzykostna goleni.

Objawy uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego

Typowy objaw uszkodzenia więzozrostu to ból występujący w przedniej części podudzia nieco powyżej szpary stawu skokowego (przeważnie uszkodzone więzadło AITFL). Ból nasila się na końcu zakresu ruchu zgięcia grzbietowego połączonego z rotacją zewnętrzną stopy, kiedy przednia szersza część bloczka kości skokowej poszerza widełki „rozciągając” uszkodzoną część więzozrostu. Dolegliwości mogą się także nasilać podczas chodzenia po nierównym podłożu. Poprzeczne ściśnięcie podudzia (kompresja kości strzałkowej i piszczelowej) może w niektórych przypadkach wywołać objawy.    

Uszkodzenie więzozrostu skutkuje wystąpieniem niestabilności stawu skokowego – widełki utworzone przez kość strzałkową i kość piszczelową przestają ograniczać położenie bloczka kości skokowej.  

Diagnostyka uszkodzeń więzozrostu

Zaleca się wykonanie zdjęć rentgenowskich w projekcji AP, bocznej i celowanej na widełki stawu skokowego (z ewentualną wymuszoną rotacją zewnętrzną stopy). Objawem radiologicznym mogącym wskazywać na uszkodzenie więzozrostu jest poszerzenie przestrzeni między bloczkiem kości skokowej a widełkami kości podudzia (parametry: przestrzeń piszczelowo-strzałkowa, zwężenie nakładania piszczelowo-strzałkowego, poszerzenie przestrzeni przyśrodkowej).

Operacja stabilizacji więzozrostu w części dalszej

Operacja wykonywana jest w przypadku ostrej niestabilności spowodowanej uszkodzeniem więzozrostu – najlepiej do 3 tygodni od urazu. Zabieg przeprowadza się także u pacjentów, u których rozpoznano wcześniej przeoczone uszkodzenie więzozrostu powodujące znaczne obniżenie jakości życia.

Zabieg polega na:

• oczyszczeniu stawu skokowego górnego z ewentualnych tkanek włóknistych,
• repozycji bloczka kości skokowej,
• repozycji więzozrostu za pomocą klamry dociskowej,
• stabilizacji kości podudzia śrubami więzozrostowymi lub systemem nici z endobuttonem.

Śruby więzozrostowe – najlepiej 3,5mm śruby korowe przechodzące przez 2 korówki piszczeli i 2 korówki strzałki, dające 4 punkty podparcia.

U osób aktywnych sportowo często stosuje się metodą stabilizacji opartą o naciąg z endobuttonem. Ten rodzaj stabilizacji jest bardziej elastyczny i nie ogranicza mikroruchów rotacyjnych strzałki. Ponadto nie zawsze jest konieczne ponowne wyciąganie stabilizacji, jak to ma miejsce w przypadku śrub więzozrostowych.

Usunięcie śruby więzozrostu – czy konieczne?

Śruby więzozrostu mogą powodować nadmierną sztywność okolicy stawu skokowego dlatego wskazane jest ich usunięcie w ramach dodatkowego zabiegu.   

—

Na podstawie:

• Stephenson et al. „Niestabilność stawu skokowo-goleniowego” [w:] Saxena A. (red.) „Medycyna Sportowa oraz chirurgia artroskopowa stopy i stawu skokowo-goleniowego” wyd. Medisfera Otwock 2015, s. 155-157.

Artykuł Uszkodzenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego – leczenie pochodzi z serwisu Ortopedia Online.

Złamanie trzeszczki – przyczyny

Do pęknięcia trzeszczki dochodzi często wskutek urazu przeprostnego stawu palucha określanego mianem „turf toe”. Jest to kontuzja stopy typowa dla sportowców uprawiających dyscypliny kontaktowe. Do urazu dochodzi zwykle w momencie oparcia przodostopia na podłożu i nagłego ruchu podudzia do przodu z obciążeniem stopy masą ciała. Gwałtowny przeprost w stawie palucha powoduje uszkodzenie płytki podeszwowej oraz nierzadko złamanie trzeszczki.

Operacyjne usunięcie trzeszczki

Zabieg wykonywany jest z dostępu przyśrodkowego (usunięcie trzeszczki piszczelowej) lub dostępu podeszwowego pod głową I kości śródstopia (usunięcie trzeszczki strzałkowej). Gdy planowana jest jednoczesna korekcja palucha koślawego zabieg może być wykonany z dostępu grzbietowo-przyśrodkowego.

Po usunięciu trzeszczki piszczelowej konieczne jest zabezpieczenie ścięgna mięśnia zginacza krótkiego palucha. Ścięgno to przyszywane jest do więzadła międzytrzeszczkowego po to, aby zapewnić stabilną pozycję trzeszczce strzałkowej.

Kiedy można chodzić po operacji usunięcia trzeszczki?

Po zabiegu nie można obciążać operowanej okolicy przez okres 3 tygodni. Można jednak chodzić w specjalnym bucie odciążającym przodostopie – takim samym jak po operacji haluksa. Następnie wskazane jest chodzenie w ortezie typu Walker (krótkim bucie marszowym) przez okres 1-3 tygodni. Celem jest wygojenie ścięgna mięśnia zginacza krótkiego palucha stabilizującego drugą trzeszczkę oraz wygojenie płytki podeszwowej. Chodzenie w normalnym obuwiu jest więc możliwe w około 5-6 tygodniu od zabiegu.

Inne metody operacyjnego leczenia trzeszczek

• Nastawienie złamania trzeszczki ze stabilizacją wewnętrzną,
• Przeszczep kostny zastępujący trzeszczkę,
• Sztuczny implant trzeszczki.

Metody te są obarczone wyższym ryzykiem powikłań (ponowna resekcja trzeszczki) i mogą wymagać dłuższego okresu rekonwalescencji. Usunięcie trzeszczki z poprawnym zabezpieczeniem tkanek miękkich wydaje się być obecnie najbardziej przewidywalną metodą leczenia. Z drugiej strony ciągły rozwój chirurgii stopy rodzi nadzieje na rozwój technik pozwalających na skuteczną naprawę lub trwałe zastąpienie trzeszczki przeszczepem własnym lub sztucznym implantem.

Powrót do działu: STOPA I STAW SKOKOWY

—

Na podstawie:

Bouche R. „Choroby trzeszczek stawu śródstopno-paliczkowego palucha” [w:] Saxena A. „Medycyna sportowa oraz chirurgia artroskopowa stopy i stawu skokowo-goleniowego” 2015, wyd. Medisfera.

Artykuł Usunięcie trzeszczki w stopie pochodzi z serwisu Ortopedia Online.

Czym jest bunionette?

Bunionette, inaczej „kostka krawca” to zniekształcenie widoczne najbardziej w okolicy głowy V-tej kości śródstopia. Obserwuje się nadmierną wypukłość z boku przodostopia, która wchodzi w konflikt z obuwiem, prowadząc do powstawania nieprzyjemnego ucisku, zaczerwienienia i otarć skóry. Ból może także wynikać z podwichnięcia w V stawie śródstopno-paliczkowym. Jednocześnie najmniejszy palec u stopy często podwija się i kieruje w stronę pozostałych palców. Problemem staje się dobór wygodnego obuwia – większość butów powoduje nieprzyjemny ucisk na wyniosłość bunionette.

Kostka krawca jest deformacją lustrzaną w stosunku do koślawości palucha – różnica dotyczy kierunku oddalenia I i V kości śródstopia oraz odchylenia palucha i małego palca. Cechą wspólną jest dogrzbietowe przesunięcie obu kości z nieprawidłowym przesunięciem nacisków w kierunku głów środkowych kości śródstopia (metatarsalgia z przesunięcia).   

Przyczyny rozwoju bunionette

Zniekształcenie bunionette wynika z nieprawidłowego ustawienia V kości śródstopia. Kość ta ulega oddaleniu od IV kości śródstopia, prowadząc do poszerzenia stopy. Zmiany w ustawieniu V kości śródstopia wynikają najczęściej z przeciążenia bocznej kolumny stopy – kiedy stopa wykazuje nadmierną tendencję do przetaczania przez zewnętrzną krawędź (stopa wydrążona, stopa szpotawa, szpotawość kolan). Zwiększone obciążenie bocznej części stopy sprzyja nadmiernemu rozciągnięciu więzadeł. V kość śródstopia odsuwa się coraz bardziej do boku, a ponadto ustawia się coraz bardziej w kierunku dogrzbietowym. Skutkiem tego jest przeniesienie nacisków na sąsiednią głowę IV kości śródstopia, co może powodować powstawanie bólu i miejscowego zgrubienia skóry (odcisku) w tym miejscu.

Operacja bunionette – na czym polega?

Operacja bunionette obejmuje wykonanie osteotomii korekcyjnej V kości śródstopia z ewentualnym ścięciem wyniosłości bocznej głowy V kości śródstopia. W przypadku podwijania się najmniejszego palca ortopeda może zadecydować o uwolnieniu torebki stawowej i/lub ścięgien przykurczonych mięśni pociągających za palec.

V kość śródstopia najlepiej goi się w odcinku dystalnym, dlatego zdecydowana większość osteotomii jest przeprowadzana w tym miejscu. Zabieg może być wykonany z dostępu otwartego lub małoinwazyjnie. Obecnie coraz więcej korekcji bunionette wykonuje się małoinwazyjną techniką przezskórną przez kilkumilimetrowe nacięcie skóry. Ortopeda przecina V kość miniaturowym frezem kostnym i przesuwa jej odłam dalszy w kierunku IV kości śródstopia. Zespolenie osteotomii nie zawsze jest konieczne, w niektórych przypadkach ortopeda zakłada drut Kirchenera, który jest po pewnym czasie wyciągany ze stopy. Skóra po zabiegach małoinwazyjnych bunionette goi się bardzo szybko, a blizny kilka miesięcy po zabiegu są prawie niewidoczne.

Operacja bunionette – kiedy można chodzić?

Do czasu uzyskania zrostu kostnego należy chodzić w specjalnym bucie odciążającym przodostopie. Odciążenie gojącej się kości pozwala uzyskać zrost w prawidłowym ustawieniu. Przypadkowe stanięcie na zewnętrznej krawędzi przodostopia mogłoby spowodować przesunięcie się odłamu i zrost w patologicznym ustawieniu, dlatego zawsze należy stosować się do pooperacyjnych zaleceń lekarza. Powrót do sportu jest możliwy w 3-4 miesiącu po operacji.

—

Przeczytaj także o metodach operacji płaskostopia poprzecznego:

• DMMO – małoinwazyjne skrócenie kości śródstopia
• Osteotomia Weila – skrócenie kości śródstopia ze stabilizacją

Artykuł Operacja bunionette i małego palca stopy pochodzi z serwisu Ortopedia Online.

Celem korekcji jest skrócenie środkowych kości śródstopia i zmniejszenie ich docisku do podłoża podczas chodzenia. Efektem operacji płaskostopia poprzecznego jest zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz ograniczenie powstawania bolesnych odcisków i modzeli na podeszwie przodostopia.

Zabieg operacyjny bardzo często obejmuje także korekcję palca młotkowatego, korekcję palucha koślawego i/lub deformacji typu bunionette. Złożona rekonstrukcja przodostopia pozwala uzyskać najlepszy efekt biomechaniczny i wizualny (niwelacja bólu, poprawa kształtu stopy, zwężenie przodostopia, likwidacja deformacji palców).  

Osteotomia DMMO jako metoda małoinwazyjna

Osteotomia DMMO przeprowadzana jest małoinwazyjnie, co oznacza, że nie jest konieczne wykonywanie podłużnego rozległego cięcia na skórze. Aby skutecznie przeprowadzić zabieg DMMO ortopeda wykonuje jedynie kilka punktowych kilkumilimetrowych otworów na grzbietowej stronie stopy. Przez przygotowane otwory wprowadzany jest miniaturowy frez kostny, za pomocą którego możliwe jest kontrolowane przecięcie kości. Efekt osteotomii oceniany jest śródoperacyjnie na podglądzie fluoroskopowym. Nie jest konieczne stosowanie zespolenia śrubami.

Korzyści metody DMMO

• niewielkie punktowe blizny na skórze, dobry efekt estetyczny,
• dobra ruchomość palców w stawach śródstopno-paliczkowych,
• mniejsze naruszenie tkanek miękkich,
• możliwość zrównoważonego skrócenia każdej z kości śródstopia,
• mniejsze ryzyko infekcji w miejscu operowanym.

Inne metody operacji płaskostopia poprzecznego – osteotomia Weila

Do pozostałych metod leczenia metatarsalgii przodostopia należy osteotomia Weila. Metodę tą wykonuje się, gdy na zdjęciach RTG widoczne jest izolowane wydłużenie II-giej kości śródstopia i nie ma konieczności skracania kości III i IV. W tym wypadku osteotomia Weila jest wystarczająca, by zlikwidować punktowy ból i głęboki odcisk pod głową II-giej kości śródstopia. Osteotomia Weila przeprowadzana jest na otwarto, dzięki czemu ortopeda może przecinać kość pod bezpośrednią kontrolą wzroku. Możliwe jest precyzyjne skrócenie kości śródstopia. Kość stabilizowana jest niewielką śrubką.

Przeczytaj więcej o osteotomii Weila.

Jakie są wskazania do operacji płaskostopia poprzecznego?

Operacja płaskostopia poprzecznego metodą DMMO przeprowadzana jest:

• w przypadku przewlekłego bólu spowodowanego zbyt dużym dociskiem głów środkowych kości śródstopia do podłoża,
• gdy duże skrócenie I kości śródstopia wymaga dodatkowego skrócenia środkowych kości śródstopia dla wyrównania ich długości celem globalnego znormalizowania nacisków pod głowami kości śródstopia.

Rekonwalescencja po zabiegu DMMO

• chłodne okłady, utrzymywanie stopy w elewacji celem zmniejszenia obrzęku stopy,
• utrzymywanie opatrunku stabilizującego palce przez okres około 2-3 tygodni,
• chodzenie w bucie pooperacyjnym odciążającym przodostopie przez okres około 6 tygodni.
• stopniowy powrót do aktywności sportowej w 3-4 miesiącu od zabiegu.

—

Warto przeczytać:

• Korekcja palucha koślawego metodą małoinwazyjną MICA
• Operacja palca młotkowatego – na czym polega?

Artykuł DMMO – operacja płaskostopia poprzecznego pochodzi z serwisu Ortopedia Online.

Etiologia choroby Ledderhose’a nie jest do końca znana. Bardzo często włókniakowatość rozcięgna występuje łącznie z chorobą Dupuytrena, która polega na tworzeniu się włóknistych zgrubień w obrębie rąk.

Jak przebiega choroba Ledderhose?

 Schorzenie przebiega etapowo:

1. Faza proliferacyjna – brak objawów, w obrębie rozcięgna dochodzi do proliferacji fibroblastów odpowiedzialnych za tworzenie tkanki łącznej,  
2. Faza aktywna – fibroblasty dojrzewają i produkują kolagen – formowanie się guzków,
3. Faza spoczynkowa – fibroblasty zmniejszają aktywność – dochodzi do powstawania przykurczów rozcięgna.

Objawy choroby Ledderhose

Nasilenie objawów zależy od indywidualnego przebiegu choroby. U niektórych pacjentów guzki są niewielkie i powstają powoli. Następnie choroba pozostaje w uśpieniu – przez dłuższy czas nie dochodzi do powstawania nowych zmian. U innych pacjentów dochodzi do szybkiego wzrostu guzków, w związku z czym mogą one osiągać rozmiary powodujące ucisk i dolegliwości bólowe. U niektórych pacjentów ograniczenie elastyczności rozcięgna spowodowane jego zwłóknieniem może powodować znaczny dyskomfort podczas chodzenia.  

Jak wygląda diagnostyka choroby Ledderhose?

Lekarz ortopeda wykonuje badanie USG, na podstawie którego wstępnie określa typ zmian. W razie wątpliwości zlecane zostaje wykonanie rezonansu magnetycznego stopy, dzięki któremu można precyzyjniej ocenić strukturę guzków. Chorobę Ledderhose’a należy odróżnić od włókniakomięsaka (groźnego nowotworu złośliwego), dlatego zawsze należy udać się na wizytę do lekarza ortopedy.

Leczenie włokniakowatości rozcięgna podeszwowego

Leczenie choroby Ledderhose jest trudne, ponieważ schorzenie często nawraca i prowadzi do wytworzenia się nowych guzków. Nie istnieje w 100% skuteczne leczenie przyczynowe. Można jedynie podejmować próby spowolnienia wzrostu guzków, łagodzić towarzyszące dolegliwości bólowe lub rozważyć operacyjne wycięcie guzków.

Leczenie zachowawcze

Do metod leczenia zachowawczego zalicza się ostrzykiwanie guzków środkami przeciwzapalnymi, w tym sterydami. Proponuje się także miejscowe naświetlanie zmian (radioterapię). W zakresie fizykoterapii wykonuje się zabiegi falą uderzeniową, które zmniejszają dolegliwości bólowe.

Czy guzki wycina się operacyjnie?

W przypadku guzków znacznie utrudniających chodzenie przeprowadza się zabieg polegający na ich wycięciu. Lekarz dokonuje usunięcia samych guzków, guzków wraz z marginesem zdrowych tkanek oraz lub usuwa całe rozcięgno podeszwowe. Niestety nawet po operacji zmiany guzkowate mogą powracać. Całkowite usunięcie rozcięgna podeszwowego skutkuje zaburzeniem statyki stopy, co u osób z nadwagą czy uprawiających sport może wyzwalać bóle pochodzące z przeciążonych mięśni i stawów stopy.

—

Powróć do działu: Stopa i staw skokowy

Artykuł Choroba Ledderhose – guzki na podeszwie stopy pochodzi z serwisu Ortopedia Online.

• skokowo-piętowego,
• skokowo-łódkowego,
• piętowo-sześciennego.

Celem potrójnej artrodezy jest zniesienie bólu wynikającego z zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stopy oraz korekcja ewentualnych deformacji, np. stopy płasko-koślawej czy stopy końsko-szpotawej.

Jakie są wskazania do potrójnej artrodezy stępu?

• Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawów stopy,
• Stan po złożonym urazie stopy, którego nie da się zaopatrzyć innymi metodami,
• Deformacje i wady stóp wrodzone oraz nabyte.

Usztywnienia dokonuje się u osób z zakończonym wzrostem kości stopy.

Jaka jest ruchomość stopy po potrójnej artrodezie stopy?

Potrójna artrodeza stopy znosi ruchy pronacji i supinacji, w związku z czym chodzenie po nierównym podłożu może być utrudnione. Staw skokowo-goleniowy pozostaje wolny, w związku z czym większość zakresu ruchu zginania i prostowania stopy pozostaje zachowana. Należy jednak pamiętać o tym, że w trakcie zabiegu usztywniany jest staw poprzeczny stępu (staw Choparta), który odpowiada za około 20% ruchu zginania i prostowania stopy. Ubytek ruchomości zginanie-prostowanie jest zwykle mało odczuwalny przez pacjentów i nie ogranicza istotnie jakości chodu.

Potrójna artrodeza stępu – przebieg zabiegu

Najpierw ortopeda chirurg wydłuża przykurczone tkanki miękkie, np. wydłuża skrócone ścięgno Achillesa. Umożliwia to prawidłowe ustawienie stopy i ułatwia skuteczną korekcją kostną.

Potrójna artrodeza stopy bez korekcji może być wykonywana artroskopowo. W przypadku korekcji stopy płasko-koślawej lub końsko-szpotawej dominują techniki wykonywane na otwarto. Najczęściej wykorzystywanym dostępem jest dostęp boczny oraz dodatkowy dostęp przyśrodkowy umożliwiający korekcję odwiedzenia przodostopia.

Powierzchnie stawowe wszystkich trzech stawów musza zostać bardzo dokładnie usunięte celem odsłonięcia kości, które po zabiegu powinny się ze sobą stabilnie zrosnąć. Po wycięciu korekcyjnych klinów kostnych i zastosowaniu przeszczepów kostnych wykonuje się tymczasową stabilizację stopy drutami Kirschnera. Bardzo dokładnie sprawdzana jest uzyskana korekcja i ustawienie stopy.

Jednocześnie powinny zostać skorygowane inne nieprawidłowości w obrębie stopy, np. paluch koślawy w stopie płasko-koślawej czy palce szponiaste w stopie neurogennej.

Zespolenie potrójnej artrodezy

Artrodeza może zostać ustabilizowana śrubami, skoblami lub płytami ze śrubami.

Kiedy można zacząć chodzić po potrójnej artrodezie stopy?

Stopa zostaje unieruchomiona w opatrunku gipsowym na okres minimum 6 tygodni od operacji. W tym okresie obciążanie kończyny jest zabronione. Od 7 tygodnia lekarz zaleca noszenie ortezy typu Walker. Częściowe obciążanie kończyny jest możliwe po potwierdzeniu stabilnego zrostu kostnego w miejscu artrodezy po kontroli zdjęć rentgenowskich. Zwiększanie stopnia obciążenia kończyny masą ciała powinno następować stopniowo w ciągu kilku tygodni. Rehabilitacja polega na wykonywaniu ćwiczeń wzmacniających mięśnie obręczy biodrowej i mięśni podudzia, aby powrót do sprawnego chodzenia nastąpił szybciej.

Jeśli w trakcie zabiegu wydłużano ścięgno Achillesa, chodzenie w kilku pierwszych tygodniach powinno odbywać się z podpiętkiem unoszącym piętę. Ważne jest mobilizowanie blizny w miejscu szycia ścięgna, aby zachować jego prawidłowy ślizg. Ćwiczenia wzmacniające i rozciągające mięśnie łydki powinny być wdrażane ostrożnie i stopniowo, najlepiej pod nadzorem fizjoterapeuty.  

—

Inne zabiegi korekcji płaskostopia podłużnego – korektywnego:

• Implant podskokowy w korekcji stopy płasko-koślawej
• Osteotomia Evansa – wydłużenie bocznej kolumny stopy
• Osteotomia medializująca guz piętowy – przy koślawości pięty

Artykuł Potrójna artrodeza stopy pochodzi z serwisu Ortopedia Online.

Celem osteotomii Weila jest zmniejszenie mechanicznego nacisku głowy II kości śródstopia na podłoże. Cel ten uzyskuje się poprzez przesunięcie odłamu dalszego kości w kierunku proksymalnym. W trakcie procedury ortopeda może także wyciąć ok. 2 mm „plaster” kości celem dogrzbietowego przesunięcia głowy kości śródstopia. Osteotomia Weila pozwala na dekompresję II MTP, które w wielu przypadkach jest konieczne do efektywnej korekcji palca młotkowatego.

W razie potrzeby osteotomia Weila może być także przeprowadzana w obrębie III lub IV kości śródstopia.

Uszkodzenie płytki podeszwowej i progres deformacji

Włóknisto-chrzęstna płytka podeszwowa bierze ważny udział w stabilizacji stawu MTP w kierunku grzbietowo-podeszwowym. Powtarzające się urazy spowodowane zwiększonym naciskiem od strony podłoża oraz przeprostem w stawie MTP mogą spowodować osłabienie struktury płytki podeszwowej i jej uszkodzenie. Napięcie torebki od strony grzbietowej oraz napięcie mięśnia prostowników palców skutkuje trwałym przemieszczeniem paliczka bliższego w stronę dogrzbietową. Towarzysząca deformacja koślawa palucha z nachodzeniem drugiego palca na haluks (crossover toe deformity) progresywnie zwiększa stopień deformacji i uniemożliwia odprowadzenie palca w stronę podeszwową.

Objawy dogrzbietowego podwichnięcia II MTP

• ból na stronie podeszwowej stopy pod głową I
  kości śródstopia,
• możliwa ogólna bolesność stawu w trakcie poruszania
  palcem,
• modzel lub głęboki odcisk na skórze pod głową II
  kości śródstopia.

Metatarsalgia – diagnostyka

Badanie USG:

• wykluczenie zmian zapalnych typowych dla reumatoidalnego
  zapalenia stawów,
• wykluczenie nerwiaka Mortona.

Zdjęcie RTG:

• długość II kości śródstopia w relacji do długości
  pozostałych kości śródstopia, np. w stopie Mortona II kość śródstopia jest pierwotnie
  dłuższa od I kości śródstopia, zwiększając ryzyko przeciążeń płytki
  podeszwowej,
• ocena podwichnięcia lub grzbietowego
  przemieszczenia paliczka bliższego palca,
• ocena stopnia zmian zwyrodnieniowych stawu,
• wykluczenie złamań zmęczeniowych,
• wykluczenie jałowej martwicy głowy II kości
  śródstopia (choroby Freiberga-Kohlera II).

Osteotomia Weila – przebieg zabiegu

Ortopeda wykonuje ok 3 cm podłużne nacięcie od strony grzbietowej II MTP. Następnie przecina torebkę stawową, by uzyskać dostęp do stawu. Kolejnym krokiem jest zgięcie podeszwowe palca tak, aby wyeksponować grzbietową część głowy kości śródstopia.

Ortopeda wykonuje cięcie kości od grzbietowej strony głowy kości śródstopia pod odpowiednim kątem, w kierunku korówki podeszwowej.

Celem oddalenia głowy kości śródstopia od podłoża ortopeda może wykonać drugie cięcie tak, aby wyciąć ok. 2 mm plaster kostny. Usprawnia to funkcję mięśni stabilizujących paliczek bliższy, zapobiegając pooperacyjnej deformacji palca typu „floating toe”.

Następnie ortopeda dokonuje przesunięcia głowy kości śródstopia proksymalnie tak aby kość uległa odpowiedniemu skróceniu. Zasadą jest, aby II kość śródstopia pozostała krótsza niż I, ale dłuższa niż III.  

Osteotomia Weila – stabilizacja implantem

Kość śródstopia zespalana jest niewielką tytanową śrubą.

Osteotomia Weila – rehabilitacja

• mobilizacja blizny pooperacyjnej od momentu
  zdjęcia szwów – pozwala uniknąć obkurczania się tkanek miękkich i podciągania
  operowanego palca w górę,
• terapia manualna – mobilizacja stawu MTP w
  kierunku podeszwowym.

Procedury towarzyszące osteotomii Weil

W ramach tej samej operacji mogą być wykonane procedury:

• korekcja palucha koślawego (haluksa),
• naprawa płytki podeszwowej stopy,
• korekcja palca młotkowatego.

Artykuł Osteotomia Weila w leczeniu metatarsalgii i palca młotkowatego pochodzi z serwisu Ortopedia Online.

Operacyjna naprawa więzadła ATFL pozwala uniknąć skutków przewlekłej niestabilności mechanicznej stawu skokowego. Nawracające skręcenia oraz nadmierne przeciążenie stawu u aktywnych sportowo osób prowadzą do przedwczesnego zużycia chrząstki i rozwoju zmian zwyrodnieniowych wyzwalających ból i sztywność stawu skokowego. Przywrócenie stabilności stawu skokowego może spowolnić rozwój artrozy, pozwalając na uniknięcie bardziej inwazyjnych metod operacyjnych polegających na usztywnieniu (artrodezie) lub wszczepieniu endoprotezy stawu skokowego w późniejszym latach.

Niestabilność boczna stawu skokowego

Niestabilność boczna stawu skokowego stanowi powikłanie skręcenia inwersyjnego tj. uszkodzenia więzadeł bocznych w mechanizmie nadmiernej supinacji i zgięcia podeszwowego stopy.

Do więzadeł bocznych stawu skokowego należą:

• Więzadło skokowo-strzałkowe przednie ATFL (anterior talofibular ligament) – ogranicza głównie translacje przednią kości skokowej względem strzałki,
• Więzadło piętowo-strzałkowe CFL (calcaneofibular ligament – ogranicza inwersję tyłostopia,  
• Więzadło skokowo-strzałkowe tylne PTFL (posterior talofibular ligament) – ogranicza tylną translację kości skokowej względem strzałki.

Jako pierwsze uszkodzeniu ulega więzadło ATFL. Zwiększenie siły oddziałującej na staw skokowy prowadzi do jednoczesnego uszkodzenia więzadła ATFL i CFL. Więzadło PTFL bardzo rzadko ulega urazom.

Ocena wydolności więzadeł po skręceniu stawu skokowego

Testy na niestabilność stawu skokowego:

• Anterior drawer test (test szuflady przedniej) – ocenia wydolność więzadła ATFL, wymusza przednią translację kości skokowej. Test uznaje się za dodatni, jeśli obserwuje się przesunięcie o 5 mm większe względem przeciwnej kończyny lub przesunięcie bezwzględne o minimum 10 mm.
• Talar tilt test (test pochylenia bloczka kości skokowej) – ocenia wydolność więzadła CFL, wymusza szpotawe ustawienie bloczka kości skokowej. Test uznaje się za dodatni, jeżeli obserwuje się pochylenie większe o 5 mm względem kończyny przeciwnej lub pochylenie większe niż 10 stopni. Precyzyjnych pomiarów kąta pochylenia bloczka kości skokowej na potrzeby badawcze można dokonać na stresowych radiogramach stóp.

Obecnie ocenę wydolności więzadeł przeprowadza się podczas dynamicznego USG stawu skokowego, podczas którego wykonuje się powyższe testy. USG wraz z oceną kliniczną stanowi wystarczającą podstawę do kwalifikacji do zabiegu naprawy więzadeł stawu skokowego.

Kwalifikacja do zabiegu naprawy więzadła ATFL

Operację naprawy więzadła ATFL i/lub CFL rozważa się u osób, u których:

• występują nawracające skręcenia stawu skokowego,
  
• objawy kliniczne korelują z wynikami testów
  stresowych i oceną więzadeł na USG,
• próba leczenia zachowawczego nie przyniosła oczekiwanych
  rezultatów.

Planując zabieg operacyjny, należy uwzględnić:

• korekcję szpotawego ustawienia stępu (jeśli
  występuje),
• artroskopowy debridement (oczyszczanie stawu) z
  przerośniętej błony maziowej i zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych,
• naprawę urazów współtowarzyszących, np.
  uszkodzeń ścięgien mięśni strzałkowych, zaopatrzenie miejscowych uszkodzeń
  chrząstki stawowej.

Rekonstrukcja więzadła ATFL

W przypadku, gdy naprawa uszkodzonego więzadła ATFL nie jest możliwa, dokonuje się jego rekonstrukcji. Rekonstrukcja więzadła ATFL może przebiegać z wykorzystaniem:

• własnego przeszczepu (autograftu) pozyskanego np.
  ze ścięgna mięśnia podeszwowego długiego lub ścięgna mięśnia półścięgnistego
  uda,
• przeszczepu pochodzącego od zmarłego dawcy (allograftu),
  np. ścięgna Achillesa.

Przeszczep zostaje przymocowany do kości w miejscach anatomicznych przyczepów więzadła ATFL. Konieczne jest przygotowanie odpowiednich tunelów kostnych. Przeszczep przytwierdzany jest do kości za pomocą kotwic lub śrub interferencyjnych.

—

Powróć do działu: OPERACJE STOPY I STAWU SKOKOWEGO

–

Artykuł Naprawa więzadła ATFL pochodzi z serwisu Ortopedia Online.

Supinacja przodostopia w stopie płasko-koślawej

Szpotawe ustawienie przodostopia stanowi komponentę wielopłaszczyznowej deformacji płasko-koślawej stopy. Najczęstszą przyczynę stanowi niewydolność ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego, którego funkcja polega na supinacji tyłostopia oraz stabilizacji łuku podłużnego stopy.

Przodostopie szpotawe utożsamiane z supinacją przodostopia rozwija się wskutek zgięcia grzbietowego i/lub rotacji w stawach: skokowo-łódkowym, klinowo-łódkowym oraz w stawach stępowo-śródstopnych. Stawy te są stabilizowane przez więzadło piętowo-łódkowe podeszwowe (spring ligament, więzadło sprężyste) oraz więzadła podeszwowe długie stopy.

W warunkach postępującej niewydolności ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego dochodzi do przewlekłego przeciążenia i rozciągnięcia wyżej wspomnianych więzadeł. Obserwuje się niestabilność grzbietową stawu klinowo-śródstopnego I i/lub klinowo-łódkowego. Długotrwała niestabilność skutkuje zmianami zwyrodnieniowymi oraz zmianami w aparacie torebkowo-więzadłowym utrwalającymi supinację przodostopia.

Diagnostyka kompensacyjnej supinacji przodostopia

Jedną ręką należy chwycić za piętę celem ustawienia stopy w neutralnej pozycji stawu podskokowego (skokowo-piętowego). Drugą ręką należy przytrzymać stopę w okolicy głów IV i V kości śródstopia. Obserwujemy ruch zgięcia grzbietowego – jeśli głowa I kości śródstopia jest uniesiona ponad głowę IV i V kości śródstopia wskazuje to na przodostopie szpotawe (ustawione w supinacji). W trakcie testu należy ocenić możliwość manualnej korekcji ustawienia I kości śródstopia (przodostopie szpotawe korektywne lub utrwalone).

Bardziej dokładną ocenę deformacji umożliwia analiza zdjęć RTG stóp wykonanych w pozycji stojącej z obciążeniem stóp masą ciała.

Osteotomia Cottona – przebieg procedury

W ramach tego samego zabiegu wykonywane są procedury mające na celu korekcję koślawego ustawienia pięty – np. osteotomia medializująca guz piętowy, osteotomia Evansa, artrodeza podskokowa.

Osteotomia Cottona

Ortopeda wykonuje ok. 3-4 cm nacięcie na grzbietowo-przyśrodkowej stronie stopy. Następnie za pomocą piły oscylacyjnej przecina poprzecznie kość klinowatą przyśrodkową, pozostawiając korówkę od strony podeszwowej. Szpara osteotomii zostaje rozwarta na odpowiednią szerokość tak, aby wystarczająco splantaryzować I promień stopy.

Przestrzeń w środku osteotomii wypełniania jest przeszczepem kostnym pochodzącym z banku tkanek lub przeszczepem autologicznym, np. pobranym z talerza kości biodrowej pacjenta. Możliwe jest także wykorzystanie klinu. Jest to porowaty tytanowy klin pełniący rolę scaffolda dla tkanki kostnej. Kształt implantu jest dostosowany do anatomii kości klinowatej przyśrodkowej, posiada różne rozmiary i grubości odpowiadające różnym stopniom korekcji. W centralnym otworze można umieścić przeszczep tkanki kostnej z koncentratem komórek macierzystych. W ciągu kilku tygodni klin zostaje częściowo przerośnięty tkanką kostną, stopniowo wypełniając szparę osteotomii.

 Następnie ortopeda dodatkowo stabilizuje miejsce osteotomii Cottona.

—

Na podstawie:

Johnson J. „Plantar flexion Opening wedge medial cuneiform osteotomy”  [w:] Easley M. “Operative techniques in foot and ankle surgery” Wolters Kluwer LWW 2010, s. 275-230.

Artykuł Osteotomia Cottona – korekcja przodostopia szpotawego pochodzi z serwisu Ortopedia Online.