Uszkodzenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego – leczenie

Uszkodzenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, tzw. wysokie skręcenie stawu skokowego, powstaje wskutek mechanizmu rotacyjnego, kiedy stopa pozostaje ustabilizowana, a podudzie ulega rotacji. Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego występują częściej u osób trenujących hokej, narciarstwo, jazdę na rolkach, ponieważ ograniczenie ruchomości stopy w sztywnym bucie pociąga za sobą zwiększenie sił rotacyjnych oddziałujących na staw skokowy.

Wysokie skręcenia stawu skokowego mogą towarzyszyć skręceniom ewersyjnym stawu skokowego, kiedy to dochodzi do uszkodzenia więzadła trójgroniastego. Dużo rzadziej urazy więzozrostu towarzyszą skręceniom stawu skokowego powstałym w mechanizmie inwersyjnym, kiedy uszkodzeniu ulega więzadło ATFL i/lub CFL.

Więzozrost piszczelowo-strzałkowy – anatomia

Więzozrost piszczelowo-strzałkowy jest utworzony przez więzadła:

• Więzadło piszczelowo-strzałkowe przednie dolne (AITFL, anterior-inferior tibiofibular ligament) – łączy od przodu nasadę dalszą kości piszczelowej  z nasadą dalszą kości strzałkowej,
• Więzadło piszczelowo-strzałkowe tylne dolne (PITLF, posterior-inferior tibiofibular ligament) – łączy od tyłu nasadę dalszą kości piszczelowej  z nasadą dalszą kości strzałkowej,
• Więzadło piszczelowo-strzałkowe poprzeczne,
• Więzadło międzykostne,
• Błona międzykostna goleni.

Objawy uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego

Typowy objaw uszkodzenia więzozrostu to ból występujący w przedniej części podudzia nieco powyżej szpary stawu skokowego (przeważnie uszkodzone więzadło AITFL). Ból nasila się na końcu zakresu ruchu zgięcia grzbietowego połączonego z rotacją zewnętrzną stopy, kiedy przednia szersza część bloczka kości skokowej poszerza widełki „rozciągając” uszkodzoną część więzozrostu. Dolegliwości mogą się także nasilać podczas chodzenia po nierównym podłożu. Poprzeczne ściśnięcie podudzia (kompresja kości strzałkowej i piszczelowej) może w niektórych przypadkach wywołać objawy.    

Uszkodzenie więzozrostu skutkuje wystąpieniem niestabilności stawu skokowego – widełki utworzone przez kość strzałkową i kość piszczelową przestają ograniczać położenie bloczka kości skokowej.  

Diagnostyka uszkodzeń więzozrostu

Zaleca się wykonanie zdjęć rentgenowskich w projekcji AP, bocznej i celowanej na widełki stawu skokowego (z ewentualną wymuszoną rotacją zewnętrzną stopy). Objawem radiologicznym mogącym wskazywać na uszkodzenie więzozrostu jest poszerzenie przestrzeni między bloczkiem kości skokowej a widełkami kości podudzia (parametry: przestrzeń piszczelowo-strzałkowa, zwężenie nakładania piszczelowo-strzałkowego, poszerzenie przestrzeni przyśrodkowej).

Operacja stabilizacji więzozrostu w części dalszej

Operacja wykonywana jest w przypadku ostrej niestabilności spowodowanej uszkodzeniem więzozrostu – najlepiej do 3 tygodni od urazu. Zabieg przeprowadza się także u pacjentów, u których rozpoznano wcześniej przeoczone uszkodzenie więzozrostu powodujące znaczne obniżenie jakości życia.

Zabieg polega na:

• oczyszczeniu stawu skokowego górnego z ewentualnych tkanek włóknistych,
• repozycji bloczka kości skokowej,
• repozycji więzozrostu za pomocą klamry dociskowej,
• stabilizacji kości podudzia śrubami więzozrostowymi lub systemem nici z endobuttonem.

Śruby więzozrostowe – najlepiej 3,5mm śruby korowe przechodzące przez 2 korówki piszczeli i 2 korówki strzałki, dające 4 punkty podparcia.

U osób aktywnych sportowo często stosuje się metodą stabilizacji opartą o naciąg z endobuttonem, np. TightRope® Arthrex. Ten rodzaj stabilizacji jest bardziej elastyczny i nie ogranicza mikroruchów rotacyjnych strzałki. Ponadto nie zawsze jest konieczne ponowne wyciąganie stabilizacji, jak to ma miejsce w przypadku śrub więzozrostowych.

Usunięcie śruby więzozrostu – czy konieczne?

Śruby więzozrostu mogą powodować nadmierną sztywność okolicy stawu skokowego dlatego wskazane jest ich usunięcie w ramach dodatkowego zabiegu.   

—

Na podstawie:

• Stephenson et al. “Niestabilność stawu skokowo-goleniowego” [w:] Saxena A. (red.) “Medycyna Sportowa oraz chirurgia artroskopowa stopy i stawu skokowo-goleniowego” wyd. Medisfera Otwock 2015, s. 155-157.