Metody operacji palucha koślawego

Obecnie znanych jest ponad 100 technik operacyjnych, które służą korekcji haluksa. Wybór odpowiedniej techniki następuje po dokładnej ocenie deformacji – przeczytaj na czym polega kwalifikacja do zabiegu palucha koślawego. Znaczenie mają również preferencje chirurga.

W większości przypadków korekcja palucha koślawego wymaga wykonania osteotomii czyli przecięcia kości (najczęściej I kości śródstopia lub innych kości przynależących do I promienia) a następnie jej stabilizacji w skorygowanym ustawieniu.

Korekcja koślawego ustawienia palucha może być jedną z procedur wykonywanych w ramach zabiegu złożonej rekonstrukcji przodostopia.

Cele zabiegu korekcji palucha koślawego

Celem zabiegu korekcji palucha koślawego jest przywrócenie prawidłowych warunków anatomicznych i biomechanicznych w obrębie stopy. Najwyższą skuteczność wykazuje korekcja deformacji koślawej palucha o charakterze trójpłaszczyznowym.

Operacja haluksa - korekcja trójpłaszczyznowa - korekcja pronacji palucha, plantaryzacja oraz redukcja kąta IMA.

„Zwężenie” przodostopia – redukcja kąta intermetatarsalnego (IMA, intermetatarsal angle)

Ścięcie przyśrodkowej wyrośli kostnej (bunionektomia) ma jedynie charakter kosmetyczny i w większości przypadków jest niewystarczające dla uzyskania zadawalającego i trwałego efektu. Aby „zwęzić” przodostopie chirurg musi skorygować ustawienie I kości śródstopia tak, by jej oś uległa zbliżeniu do II kości śródstopia (korekcja w płaszczyźnie poprzecznej).

Przesunięcie odłamu dalszego w kierunku podłoża (plantaryzacja)

Czasami chirurg musi splantaryzować I promień (korekcja w płaszczyźnie strzałkowej). Celem jest uzyskanie optymalnego udziału głowy I kości śródstopia w przetaczaniu stopy w trakcie chodu. Dzięki temu przywracamy prawidłowy rozkład nacisków pod przodostopiem, niwelując ból i modzele tworzące się pod głowami II i III kości śródstopia. Aby uzyskać najlepszy efekt, w niektórych przypadkach konieczne jest skrócenie środkowych kości śródstopia i/lub korekta palca młotkowatego.

Derotacja pronacji

W warunkach koślawości palucha I kość śródstopia ulega deformacji rotacyjnej w płaszczyźnie czołowej. Ortopeda wykonując osteotomię, powinien mieć na uwadze korektę tej składowej deformacji, by odtworzyć prawidłowe relacje biomechaniczne wokół stawu MTP palucha.

Przywrócenie prawidłowej biomechaniki stawu MTP palucha

Bardzo ważnym celem jest przywrócenie prawidłowej kongurencji stawu śródstopno-paliczkowego palucha (MTP, metatarsophalangeal joint) – dzięki temu po zabiegu paluch będzie się zginał i prostował w stawie śródstopno-paliczkowym bez udziału wewnętrznych sił koślawiących. Jest to jeden z elementów warunkujących trwałość korekcji.

Zakres ruchomości w stawie palucha po zabiegu korekcyjnym jest kwestią indywidualną, zależną głównie od stopnia zmian zwyrodnieniowych obecnych jeszcze przed zabiegiem. W przypadku bardzo zaawansowanej artrozy staw ten musi zostać usztywniony w skorygowanym ustawieniu (artrodeza stawu MTP palucha).

Zabiegi na otwarto oraz zabiegi małoinwazyjne

Zabieg operacyjny można przeprowadzać metodą na otwarto lub metodą małoinwazyjną. Zabieg na otwarto wiąże się z podłużnym cięciem skóry i tkanki podskórnej celem odsłonięcia miejsca osteotomii. Metoda na otwarto daje możliwość wykonania dużych korekcji pod bezpośrednią kontrolą wzroku.

Wybrane techniki mogą być także z powodzeniem przeprowadzane małoinwazyjnie – cienkie dłuto wprowadzane jest przez niewielkie otwory (2-3mm) w kilku miejscach na stopie tak, aby dotrzeć do określonej kości. Uszkodzenia okolicznych tkanek miękkich w metodzie małoinwazyjnej są mniejsze, co pozwala ograniczyć dolegliwości bólowe i obrzęk stopy we wczesnym okresie po operacji.

Ingerencja w strukturę kości oraz stopień korekcji oceniane są w trakcie zabiegu na obrazach RTG. Metody małoinwazyjne wymagają od operatora bardzo dobrej wyobraźni przestrzennej oraz większego doświadczenia (zabieg jest trudniejszy technicznie w wykonaniu).

Metody operacji haluksów – na czym polegają?

Dystalne osteotomie I kości śródstopia

Osteotomie dystalnego odcinka kości śródstopia znajdują zastosowanie w korekcji łagodnej i umiarkowanej deformacji koślawej palucha – czyli o kącie intermetatarsalnym (IMA, intermetatarsal angle) do 16° i kącie koślawości palucha (HVA, hallux valgus angle) do około 40°. Poszczególne metody różnią się rodzajem dostępu, sposobem cięcia oraz typem zespolenia. Jedną z często wykonywanych technik jest dystalna osteotomia chevron.

Osteotomie trzonu I kości śródstopia

Wykonując osteotomię trzonu I kości śródstopia można skorygować także średniozaawansowane postaci palucha koślawego, np. osteotomia scarf umożliwia korekcję kąta IMA nawet do 7-10°.

Proksymalne osteotomie odcinka I kości śródstopia

Osteotomie przypodstawne I kości śródstopia dają możliwość korekcji zaawansowanych postaci haluksa (IMA 15-20°). Chirurg wykonuje cięcie w okolicy części bliższej kości śródstopia, a ponadto celem bunionektomii i uwolnienia bocznego, musi wykonać osobne dojście do stawu śródstopno-paliczkowego I. W odcinku dalszym I promienia wykonuje się w razie potrzeby osteotomię paliczka bliższego palucha.

Osteotomia paliczka bliższego palucha

Przykład stanowi osteotomia Akina. Jest to procedura dodatkowa wykonywana po osteotomii I kości śródstopia (np. kombinacje chevron + Akin, scarf + Akin) lub innych procedurach korekcyjnych I promienia wykonywanych proksymalnie. Może być też techniką wykonywaną „pojedynczo” celem korekcji izolowanej koślawości stawu międzypaliczkowego palucha.

Uwolnienie boczne

Uwolnienie boczne jest jedną z procedur realizowanych w ramach operacji haluksa. Chirurg może ją wykonać w przypadku stwierdzenia braku kongurencji stawu śródstopno-paliczkowego i podwichnięcia trzeszczek. W ramach uwolnienia bocznego chirurg przecina więzadło trzeszczkowo-śródstopne, a gdy zachodzi taka konieczność (duże podwichnięcie stawu) uwalnia również częściowo torebkę stawową. Uwolnienie boczne może być wykonane z dostępu grzbietowego między I a II kością śródstopia albo z dojścia przyśrodkowego (nie trzeba wtedy wykonywać cięcia skórnego od strony grzbietowej).

Artrodezy stawów

W przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych lub deformacji dużego stopnia chirurg dokonuje usztywnienia wybranego stawu w skorygowanym ustawieniu. Przykładami są: artrodeza stawu klinowo-śródstopnego I w metodzie Lapidusa, a także atrodeza stawu śródstopno-paliczkowego palucha.

Osteotomie pozostałych kości śródstopia

Wykonywane w przypadku metatarsalgii z przeniesienia – np. technika przezskórna DMMO (distal metatarsal metaphyseal osteotomy) lub przeprowadzana na otwarto osteotomia Weila. Wraz z korekcją palucha koślawego i/lub V palca wchodzą w skład tzw. złożonej rekonstrukcji przodostopia.

Korekcja palucha koślawego – opis wybranych metod

Haluksy - metody operacji - SCARF, chevron, MICA, Lapidus, artrodeza stawu palucha

Wybierz technikę/metodę:

Na podstawie:

Chomicki-Bindas P. Chirurgia małoinwazyjna [w:] Napiontek M. (red.) Stopa i staw skokowo-goleniowy w praktyce ortopedycznej. wyd. Medipage Warszawa 2018. s. 503-516.
Liszka H. Paluch koślawy i zespół zmian w obrębie przodostopia [w:] Napiontek M. (red.) Stopa i staw skokowo-goleniowy w praktyce ortopedycznej. wyd. Medipage Warszawa 2018. s. 247-270.