Operacja palucha koślawego – kwalifikacja do zabiegu

Kluczem do dobrej i trwałej korekcji haluksa (palucha koślawego) jest prawidłowo przeprowadzona kwalifikacja do zabiegu. Ma ona na celu wybór odpowiedniej metody operacyjnej, określenie stopnia korekcji oraz spodziewanego efektu końcowego. Najprościej mówiąc, chirurg ortopeda planuje zabieg krok po kroku.

Wskazania do zabiegu

Wskazaniem do operacyjnej korekcji palucha koślawego jest ból i niemożność dobrania obuwia o standardowym kroju.

Badanie przed operacją haluksa – jak powinno wyglądać?

Planowana metoda operacji zależy m.in. od pierwotnej przyczyny deformacji. Dlatego tak ważna jest diagnostyka obejmująca nie tylko sam paluch, ale także ustawienie oraz funkcję całej stopy i stawu skokowego. Zakres badania może być bardzo rozległy – czasem wystarczy spojrzeć na stopę oraz na chód pacjenta, aby wiedzieć, co jeszcze warto sprawdzić.

Przed operacją palucha koślawego – konsultacja ortopedyczna

Podczas wizyty lekarskiej ortopeda może oceniać m.in:

1. stabilność pierwszej kości śródstopia,
2. obecność bolesnych modzeli w okolicy głów II,III kości śródstopia,
3. towarzyszące deformacje pozostałych palców – palec młotkowaty (zwykle palec II i/lub III), bunionette (palec V),
4. zakres zgięcia grzbietowego stopy w stawie skokowym górnym przy kolanie zgiętym i wyprostowanym,
5. osiowość tyłostopia – związek nadmiernej koślawości tyłostopia z obecnością haluksów nie został jednoznacznie potwierdzony w badaniach, ale przy zaawansowanej koślawości pięty warto rozważyć jednoczesną korekcję obu deformacji,
6. wygląd skóry stóp i podudzi – obecność zaburzeń troficznych skóry, owrzodzeń.

Nałogowe palenie tytoniu, niekontrolowana cukrzyca, zaawansowane zaburzenia krążenia w obrębie stopy ze zmianami troficznymi tkanek miękkich mogą stanowić przeciwwskazanie do wykonania zabiegu. Jest to związane z podwyższonym ryzykiem powikłań – utrudnionego gojenia się rany, zakażenia, opóźnionego zrostu kostnego lub jego braku.

Zdjęcie RTG stopy przed operacją

Przed operacją haluksa konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego obu stóp w projekcjach AP + bok. Ważne, aby RTG wykonane zostało na stojąco z obciążeniem stóp masą ciała. Tylko wtedy ortopeda ma szansę ocenić realne ustawienie poszczególnych segmentów kostnych stopy. Na zdjęciach wykonanych sposobem „stopa w powietrzu” nie da się precyzyjnie ocenić stopnia deformacji haluksa ani sensownie zaplanować zabiegu. Warto zwrócić na to uwagę – dobry ortopeda analizuje przed zabiegiem jedynie zdjęcia RTG stóp z obciążeniem masą ciała!

Co ocenia ortopeda na zdjęciach RTG stopy?

• Kąt koślawości palucha (HVA, halux valgus angle) – między osią długą trzonu pierwszej kości śródstopia a osią długą trzonu paliczka bliższego palucha,
• Kąt intermetatarsalny (IMA, intermetatarsal angle) – między osiami długimi trzonów pierwszej i drugiej kości śródstopia,
• Kąt nachylenia dystalnej powierzchni stawowej (DMAA, distal metatarsal articular angle) – między dystalną powierzchnią stawową pierwszej kości śródstopia a osią długą jej trzonu – determinuje kongurencję (wzajemne dopasowanie powierzchni stawowych) stawu śródstopno-paliczkowego palucha,
• Zmiany zwyrodnieniowe stawu śródstopno-paliczkowego,
• Położenie trzeszczek,
• Kąt międzypaliczkowy,
• Kąt śródstopno-klinowaty – ocena stabilności pierwszego promienia na poziomie stawu śródstopno-klinowatego,
• Długość pierwszej kości śródstopia w relacji do pozostałych,
• Kąt skokowo-śródstopny i inne kąty oceniające stopień „płaskostopia podłużnego”,
• Jakość tkanki kostnej (ewentualne objawy miejscowej osteoporozy).

Powyżej wymienione parametry radiologiczne pozwalają chirurgowi określić stopień zaawansowania deformacji. Umożliwiają także sprecyzowanie konkretnych celów korekcji – często konieczna jest poprawa kilku parametrów radiologicznych i korekcja ustawienia kości w kilku „miejscach” stopy w określonych płaszczyznach i kierunkach.

Mnogość metod operacyjnych

Różne „typy” paluchów koślawych wymagają zastosowania odmiennych metod operacyjnych. Przykładowo – łagodne lub umiarkowane stadium palucha koślawego może być skorygowane osteotomią wykonaną dystalnie w obrębie pierwszej kości śródstopia, np. dystalną osteotomią chevron. Zaawansowana postać haluksa z wysoką wartością kąta intermetatarsalnego (IMA) może wymagać osteotomii w obrębie trzonu (np. scarf) lub części bliższej pierwszej kości śródstopia. Towarzysząca niestabilność pierwszego promienia wymaga zwiększenia jego stabilizacji, np. poprzez wykonanie korekcji metodą Scarf albo poprzez artrodezę (usztywnienie) stawu klinowo-śródstopnego I (metoda Lapidusa).

W przypadku bardzo zaawansowanych zmian w stawie śródstopno-paliczkowym palucha koniecznie może być jego usztywnienie (artrodeza) – o takiej możliwości lekarz powinien uprzedzić pacjenta przed zabiegiem. Operacja palucha koślawego z dużą artrozą stawu MTP bez jego usztywnienia nie byłaby skuteczna w niwelacji dolegliwości bólowych – istniałaby zbyt duża szansa, że pacjent dalej odczuwałby silny ból w okolicy „haluksa”.

Ogólnie, wybór technik operacyjnych oraz rodzaj dostępu (miniinwazyjnie / na otwarto) może zależeć od różnych czynników – przeczytaj więcej o metodach operacji palucha koślawego.

Doświadczenie chirurga

W związku z powyższym, biegłość chirurga ortopedy w różnych technikach operacyjnych jest kluczowa dla powodzenia operacji. Nabyte doświadczenie umożliwia pewne i sprawne wykonanie zabiegu. Stosowanie jednej wyuczonej techniki operacyjnej celem korekcji różnych rodzajów i stopni zaawansowania palucha koślawego jest pewnego rodzaju ignorancją wobec problemu pacjenta… i zwykle kończy się niedostateczną korekcją haluksa lub nawrotem deformacji (nawrót deformacji może być m.in. związany z nieumiejętnością przywrócenia prawidłowych wartości kąta DMAA).
W wyniku zabiegu operacyjnego przeprowadzonego „na chybił trafił” mogą pojawić się również inne powikłania, np. paluch szpotawy spowodowany przekorygowaniem haluksa albo metatarsalgia z przeniesienia z powodu zbyt dużego skrócenia I kości śródstopia.

Inne badania obrazowe

Planowanie zabiegu operacyjnego wymaga od chirurga ortopedy dobrego zrozumienia biomechaniki stopy oraz sporej wyobraźni przestrzennej. W niektórych ośrodkach pomocniczo wykonuje się tomografię komputerową 3D, która umożliwia zrekonstruowanie przestrzennego modelu kostnego stopy pozostającej pod obciążeniem masą ciała (tzw. PedCAT).

W przypadku bólu w obrębie przodostopia wskazane jest wykonanie badania USG lub rezonansu magnetycznego stopy. Celem poszerzonej diagnostyki jest uwidocznienie zmian, które niezależnie mogą odpowiadać za ból przodostopia, np. nerwiak Mortona czy zapalenie kaletek lub ścięgien mięśni zginających/prostujących palce.

Operacja haluksa – czy efekty będą trwałe?

Trwałość korekcji haluksa zależy głównie od tego, czy dobrze zaplanowano i technicznie przeprowadzono wszystkie elementy korekcji.

Oczywistym jest, że po operacji zabronione jest użytkowanie butów z wąskimi noskami. Ścięte czubki buta mogą mechanicznie prowadzić do nawrotu deformacji – nawet gdy operacja została w 100% przeprowadzona poprawnie.

Nieznaczny wpływ mogą mieć także inne czynniki – np. uogólniona wiotkość więzadeł, pogorszenie ukrwienia i unerwienia stopy (np. w przebiegu miażdżycy, polineuropatii cukrzycowej), nowo nabyte urazy stopy, schorzenia centralnego układu nerwowego itd. Ewentualne nawroty spowodowane powyższymi czynnikami (przy dobrze przeprowadzonej operacji) mają z reguły niewielki wymiar i mogą pojawić się dopiero kilka-kilkanaście lat po zabiegu.

Czy paluch po operacji będzie idealnie prosty?

Przed zabiegiem warto ustalić z lekarzem efekt, jaki uda się uzyskać dzięki operacji. Najważniejszym celem jest zniesienie lub ograniczenie dolegliwości bólowych, dopiero drugim celem jest efekt kosmetyczny. Haluksy o małym i średnim stopniu zaawansowania udaje się z reguły skorygować w 100%. Ciężkie zaawansowane deformacje ulegają zmniejszeniu tak, aby pacjent mógł swobodnie użytkować obuwie o standardowej tęgości.