Leczenie uszkodzonej łąkotki kolana – operacja

Operacyjne leczenie uszkodzonej łąkotki kolana:

Leczenie uszkodzonej łąkotki powinno mieć na celu przywrócenie struktury, funkcji oraz naturalnej biomechaniki łąkotki. Jeśli to tylko możliwe, należy dążyć do zachowania własnej łąkotki pacjenta, stosując procedury naprawcze, np. szycie łąkotki. W razie konieczności usunięcia łąkotki (meniscektomii) wskazane jest jej zastąpienie przeszczepem pozyskanym od zmarłego dawcy lub odtworzenie brakującej części syntetycznym implantem łąkotki. Rozwój inżynierii tkankowej daje nadzieje na wykorzystanie coraz bardziej zaawansowanych metod biologicznych, które umożliwiają zastąpienie ubytku tkanką zbliżoną strukturalnie do naturalnej łąkotki.

Leczenie zachowawcze stosuje się u pacjentów z niewielkimi pęknięciami łąkotek, które mogą wygoić się samoistnie bez interwencji chirurgicznej.

Zanim przejdziesz do opisu metod leczenia łąkotek, przeczytaj tekst wprowadzający, z którego dowiesz się, czym są łąkotki, jakie pełnią funkcje oraz jakie objawy mogą wskazywać na uszkodzenie łąkotki.

Leczenie uszkodzonej łąkotki

Wybór metody leczenia zależy od rodzaju uszkodzenia łąkotki, nasilenia objawów urazu oraz specyfiki pracy zawodowej i preferowanego poziomu aktywności pacjenta.

Pierwsza pomoc po kontuzji kolana

Formą postępowania zachowawczego jest protokół PRICE zalecany w pierwszych dniach po kontuzji kolana:

• P (protection) – unikanie wykonywania ruchu, który doprowadził do uszkodzenia łąkotki
• R (rest) – modyfikacja aktywności, rezygnacja ze sportu i ciężkiej pracy fizycznej mocno obciążającej kolano, zastosowanie ortezy odciążającej przedział kolana po stronie uszkodzonej łąkotki
• I (ice) – schładzanie kolana termożelami lub okładami lodu zawiniętymi w ręcznik
• C (compression) – bandaż uciskowy zapobiegający narastaniu obrzęku
• E (elevation) – wysokie ułożenie kończyny.

Kiedy leczenie zachowawcze?

Zachowawcze leczenie uszkodzonej łąkotki stosuje się w przypadku niewielkich kilkumilimetrowych pęknięć, które mają szansę wygoić się samoistnie bez wtórnych powikłań oraz w przypadku, gdy pacjent prowadzi mało aktywny tryb życia. Podstawę leczenia zachowawczego stanowi rehabilitacja, podczas której wykonywana jest terapia manualna oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie kończyny dolnej. Jeśli wynik kilkumiesięcznej fizjoterapii nie jest satysfakcjonujący dla pacjenta, lekarz może rozważyć podjęcie leczenia operacyjnego.

Kiedy konieczne jest operacyjne leczenie uszkodzonej łąkotki?

Zabieg operacyjny stanowi metodę leczenia z wyboru, gdy doszło do nienaprawialnego uszkodzenia łąkotki lub gdy uszkodzeniu łąkotek towarzyszą urazy chrząstki wymagające bezwzględnej naprawy.  

Meniscektomia – częściowe lub całkowite usunięcie łąkotki

Meniscektomia przeprowadzana jest podczas małoinwazyjnego zabiegu artroskopii kolana. W trakcie operacji ortopeda wykonuje debridement łąkotki czyli jej oczyszczenie. Zasadą jest, aby usuwać jak najmniejszą konieczną część łąkotki bez nieuzasadnionego nadmiaru. Debridment może także obejmować inne struktury kolana, których usunięcie jest wskazane dla poprawy jakości ruchu i zmniejszenia dolegliwości bólowych, np. przerośniętą błonę maziową, niewielkie osteofity.

Wskazania do meniscektomii obejmują:

• nienaprawialne urazy łąkotek, np. promieniowy typ uszkodzenia w strefie nieukrwionej łąkotki – brak ukrwienia uniemożliwia proces gojenia, w związku z czym szycie łąkotki nie doprowadziłoby do przywrócenia jej funkcji, 
• uszkodzenia degeneracyjne u osób w średnim wieku wynikające ze zmian zwyrodnieniowych łąkotki, które wyzwalają objawy mechaniczne utrudniające codzienne funkcjonowanie.

Wnioski konsensusu ESSKA (European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy) z 2016 roku są następujące:

1. Usunięcie części łąkotki lub całej łąkotki może zostać rozważone dopiero wtedy, gdy po dokładnej analizie badań obrazowych wykluczono możliwość zastosowania metod naprawczych lub rekonstrukcyjnych,
2. U pacjentów z niewielkimi pęknięciami łąkotki pochodzenia zwyrodnieniowego meniscektomię można rozważyć najwcześniej po 3 miesiącach prób leczenia zachowawczego lub wcześniej jeśli obserwuje się obecność objawów mechanicznych (przeskakiwanie, blokowanie kolana),
3. Meniscektomii nie wykonuje się w przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych kolana stwierdzonych na zdjęciach RTG w projekcji Schuss’a (wykonanych u pacjenta stojącego z lekko ugiętymi kolanami), gdy wskazane może być już wszczepienie endoprotezy stawu kolanowego.

Szycie łąkotki

W przypadku, gdy uraz łąkotki kwalifikuje się do naprawy, wykonuje się procedurę artroskopowego szycia łąkotki. Największe szanse na pełne wygojenie mają pęknięcia peryferyjne w strefie czerwonej łąkotki, gdzie jest ona dobrze ukrwiona.

Rozszerzone wskazania do procedury szycia łąkotki mogą obejmować:

• Uszkodzenia w strefie różowej,
• Uszkodzenia radialne i horyzontalne u młodych sportowców,
• Uszkodzenia rogu przedniego lub tylnego łąkotki.

Wyróżnia się różne techniki szycia łąkotek zależnie od miejsca uszkodzenia łąkotki i sposobu prowadzenia szwów.

Technika inside-out

Technika inside-out polega na stabilizacji uszkodzenia szwami poprowadzonymi z wnętrza stawu na zewnątrz torebki stawowej. Konieczne jest wykonanie dodatkowego dostępu od tylno-przyśrodkowej lub tylno-bocznej strony kolana. Technika inside-out umożliwia stabilne i pewne zszycie uszkodzenia, także w obrębie urazów zlokalizowanych w części tylnej łąkotek.

Naprawa rogu tylnego łąkotki

Celem naprawy rogu tylnego łąkotki konieczne jest wykonanie tunelu w kości piszczelowej, przez który przeprowadzone są specjalne nici. Nici te stabilizują miejsce naprawy rogu tylnego łąkotki, przytwierdzając je do podłoża kostnego. Z przodu kości piszczelowej osadzana jest kotwica stabilizująca całość konstrukcji.

Technika outside-in

Szycie łąkotki techniką outside-in polega na przeprowadzeniu szwów od brzegu zewnętrznego łąkotki poprzez pęknięcie w kierunku centrum łąkotki. Końcówki szwów są zawiązywane na torebce stawowej. Bardzo istotne jest prawidłowe umiejscowienie końcówek szwów, co wymaga od operatora dużej wprawy w wykonywaniu tej procedury.   

Technika all-inside

W technice all-inside cała procedura szycia jest przeprowadzana wewnątrzstawowo. Szycie łąkotek techniką all-inside jest coraz częściej wykonywana przez ortopedów ze względu na jej zalety:

• brak konieczności wykonywania dodatkowych portali lub nacięć powłok skórnych,
• mniejsze ryzyko uszkodzenia naczyń i nerwów okolicy kolana,
• możliwość wykorzystania biodegradowalnych szwów,
• łatwość przeprowadzenia procedury.

Ograniczeniem techniki szycia all-inside jest to, że może ona nie pozwalać na naprawę uszkodzeń położonych w tylnej części łąkotek.

Celem zwiększenia potencjału gojenia się łąkotki stosuje się strategie biologicznej augmentacji, np.:

• nakłuwanie łąkotki celem inicjacji krwawienia,
• osocze bogatopłytkowe PRP (platelet ruch plasma) wspierające naturalne procesy gojenia,
• koncentrat komórek macierzystych mogących przekształcać się w wybrane komórki tkanki łącznej,
• scaffoldy stanowiące rusztowanie i środowisko optymalne dla komórek macierzystych,
• klej fibrynowy dla wzmocnienia konstrukcji w miejscu naprawy.

Rekonstrukcja usuniętej części łąkotki

W sytuacji, w której konieczna jest częściowa meniscektomia, dąży się do odtworzenia ubytku z zastosowaniem metod regeneracyjnych. Celem rekonstrukcji jest uzyskanie tkanki jak najbardziej zbliżonej pod względem strukturalnym i funkcjonalnym do pierwotnej tkanki łąkotki. Dzięki temu możliwa jest profilaktyka przedwczesnych zmian zwyrodnieniowych kolana, które mogłyby rozwinąć się po częściowej resekcji łąkotki.

Scaffoldy łąkotkowe – syntetyczne implanty zastępujące wyciętą część łąkotki

Na rynku dostępne są dwie grupy implantów łąkotek:

• implanty kolagenowe,
• implanty poliuretanowe, np. ACTIFIT.

U kogo wykonuje się częściową rekonstrukcję łąkotki?

• uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej lub bocznej, których nie można zszyć,
• utrata części łąkotki >25%,
• częściowy defekt łąkotki z zachowaniem prawidłowych korzeni oraz części obwodowej
• uzyskanie dojrzałości szkieletowej.

Do przeciwwskazań należą:

• ubytki chrząstki stawowej pełnej grubości z odsłonięciem warstwy podchrzęstnej kości,
• uszkodzenie korzeni łąkotki,
• martwica kostna w obrębie kolana,
• infekcja kolana lub globalna infekcja organizmu,
• choroba autoimmunologiczna tkanki łącznej,
• nikotynizm.

Według konsensusu ESSKA z 2019 roku czynniki takie jak: zaburzenia osi stawu kolanowego, niestabilność kolana, BMI powyżej 35 oraz wiek pacjenta powyżej 50 lat, należy rozpatrywać indywidualnie.

Allogeniczny przeszczep łąkotki

Allogeniczny przeszczep łąkotki pochodzi z banku tkanek i jest pozyskiwany od zmarłego dawcy. Łąkotka jest w całości przeszczepiana do kolana biorcy. Bardzo ważne jest uprzednie dopasowanie rozmiaru oraz typu kształtu łąkotki. Zbyt mały przeszczep może być narażony na zwiększone siły w centrum kolana, natomiast zbyt duży przeszczep może ulec ekstruzji poza staw udowo-piszczelowy. Ostatecznie ortopeda może nieco zmienić ułożenie łąkotki, by zniwelować minimalne różnice w pożądanym rozmiarze przeszczepu.

Przeszczep łąkotki zostaje ustabilizowany po obwodzie szwami, natomiast za pomocą kotwic kostnych możliwe jest przytwierdzenie korzeni łąkotki do kości piszczelowej. Techniki fiksacji przeszczepu łąkotek mogą różnić się zależnie od preferencji chirurga. Obecnie możliwe jest przeszczepienie łąkotki w ramach artroskopii kolana, choć niektóre procedury mogą wymagać wykonania artrotomii.

U kogo wykonuje się przeszczep łąkotki?

• młodzi pacjenci z wczesnymi zmianami degeneracyjnymi po meniscektomii (pacjenci maksymalnie w wieku 50 lat),
• całkowita lub subtotalna meniscektomia z towarzyszącym bólem w zajętym przedziale udowo-piszczelowym,
• przynajmniej 2 mm szpary stawowej na RTG kolana zgiętym do 45°,
• brak radiograficznych objawów zaawansowanej artrozy kolana.

Przeciwwskazania do zabiegu przeszczepu łąkotki:

• zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe i wytwórcze (np. osteofity), które uniemożliwiają implementację przeszczepu łąkotki w anatomicznym ułożeniu,
• kwalifikacja do zabiegu endoprotezoplastyki kolana,
• zaburzenia osi kolana – koślawość / szpotawość bez możliwości korekcji,
• niestabilność więzadłowa kolana bez możliwości jej operacyjnego leczenia,
• artrofibroza,
• infekcja kolana lub infekcja uogólniona,
• autoimmunologiczne choroby tkanki łącznej,
• nikotynizm,
• BMI > 35 (względnie).

Metody przygotowania przeszczepu łąkotki

• zamrażanie w temperaturze –180 ºC z dodatkiem glicerolu lub dimetylosulfotlenku,
• zamrażanie w temperaturze –80 ºC bez żadnych dodatków,
• inkubacja świeżej łąkotki w surowicy przez około 15 dni,
• dehydratacja i liofilizacja – obecnie już nie jest stosowana ze względu na obkurczanie się łąkotki.

W każdym przypadku łąkotka zostaje poddana testom tkankowym, które wykluczają obecność patogenów.

—

Warto przeczytać:

• Ryzyko zerwania przeszczepu ACL – parametr PTS (posterior tibial slope)
• Koncepcja Ribbon w rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego
• Śruby interferencyjne jako mocowanie przeszczepu ACL

—

Na podstawie:

1. Doral, Mahmut Nedim et al. “Modern treatment of meniscal tears.” EFORT open reviews vol. 3,5 260-268. 21 May. 2018, doi:10.1302/2058-5241.3.170067
2. Jacob G, Shimomura K, Krych AJ, Nakamura N. The Meniscus Tear: A Review of Stem Cell Therapies. Cells. 2019 Dec 30;9(1). pii: E92. doi: 10.3390/cells9010092
3. Pereira, Hélder et al. “Meniscal allograft transplants and new scaffolding techniques.” EFORT open reviews vol. 4,6 279-295. 3 Jun. 2019, doi:10.1302/2058-5241.4.180103