Złamanie rzepki – jak długo trwa leczenie?

To jak długo trwa leczenie złamanej rzepki, zależy w głównej mierze od typu i rozległości złamania oraz towarzyszących uszkodzeń chrząstki. Leczenie złamanej rzepki może być zachowawcze lub operacyjne. Ostateczną decyzję co do metody leczenia podejmuje lekarz ortopeda na podstawie badania klinicznego oraz analizy badań obrazowych (RTG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny).

Pęknięta rzepka – objawy

Najczęstszą przyczyną złamania rzepki jest bezpośredni uraz, np. upadek na kolano lub wypadek komunikacyjny, podczas którego dochodzi do uderzenia kolanem o deskę rozdzielczą samochodu. Objawy mogące wskazywać na złamanie rzepki to:

• ostry ból kolana z przodu, nasilający się przy nacisku na rzepkę,
• krwiak w okolicy rzepki,
• w wielu przypadkach ból z przodu kolana może nasilać się przy próbie obciążenia ugiętej nogi, gdy dochodzi do napięcia mięśnia czworogłowego uda,
• możliwe zniekształcenie obrysu kolana,
• przemieszczenie części rzepki, widoczność fragmentów kości (złamania otwarte z przemieszczeniem).

Diagnostyka obejmuje także RTG, a w razie potrzeby tomografię komputerową i rezonans magnetyczny (MRI kolana). Badanie rezonansu magnetycznego pozwala zdiagnozować towarzyszące uszkodzenia chrzęstne i chrzęstno-kostne powierzchni stawowej rzepki i powierzchni stawowej kłykci kości udowych.

Złamanie rzepki warto umieć odróżnić od tzw. rzepki dwudzielnej. Rzepka dwudzielna to wada rozwojowa będąca skutkiem nieprawidłowego procesu kościotworzenia w wieku dziecięcym. Tkanka chrzęstna nie do końca zostaje zastąpiona przez kość, wskutek czego rzepka składa się z dwóch części widocznych na badaniach obrazowych. Uraz kolana może spowodować ujawnienie rzepki dwudzielnej.   

W przypadku urazu komunikacyjnego z uderzeniem kolana o deskę rozdzielczą, mogą ponadto wystąpić objawy wynikające z uszkodzenia obrąbka stawu biodrowego, złamania panewki czy też zwichnięcia biodra.  

Czy z pękniętą rzepką można chodzić?

Jeśli pytanie dotyczy tego, czy objawem uszkodzenia rzepki może być niemożność chodzenia, wszystko zależy od typu złamania rzepki. Gdy pęknięcie rzepki jest stabilne i obejmuje niewielki fragment nie związany bezpośrednio z funkcją wyprostną mięśnia czworogłowego uda, wtedy chodzenie nie musi być utrudnione. W przypadku gdy złamanie obejmuje całą grubość rzepki, możliwe może być tylko postawienie nogi w pełnym wyproście. Ugięcie nogi i jej obciążenie może wywołać silny ból z przodu kolana.

W przypadku gdy złamanie rzepki zostało już rozpoznane, lekarz dobiera odpowiednią metodę leczenia – zachowawczą lub operacyjną. Gdy zadecydowano o leczeniu zachowawczym, chodzenie z obciążaniem kończyny jest dozwolone w ortezie ograniczającej ruchomość kolana. Po operacyjnym nastawieniu rzepki lekarz może pozwolić na obciążanie kończyny w późniejszym okresie, np. po 2 tygodniach od operacji. Zależy to od rozległości uszkodzenia rzepki, urazów towarzyszących w obrębie kolana oraz zastosowanej metody stabilizacji.

Złamana rzepka – gips czy orteza?

W przypadku złamania rzepki leczonego zachowawczo wskazane jest noszenie ortezy. Gdy konieczne jest leczenie chirurgiczne, po operacji niektórzy ortopedzi zakładają gips, który przy pierwszej kontroli zamieniany jest na ortezę.

Jak długo trwa leczenie złamanej rzepki?

Złamanie rzepki – jak długo się zrasta?

Zrost kości uzyskiwany jest po około 6 tygodniach. Ostateczny czas rekonwalescencji po złamaniu rzepki zależy od typu złamania rzepki oraz wybranej metody leczenia. Większość pacjentów powraca do aktywności rekreacyjnej po około 3 miesiącach (np. jazda na rowerze, Nordic Walking).

Złamanie rzepki – rodzaje

Poniżej przedstawiono przykładowe typy złamań rzepki [1]:

Kiedy leczenie zachowawcze?

Leczenie zachowawcze proponowane jest w złamaniach stabilnych (z maksymalnym przemieszczeniem do 1-4 mm i z przesunięciem stawowym mniejszym niż 2 mm), które nie zaburzają aktywnego wyprostu stawu kolanowego.

Leczenie obejmuje noszenie ortezy ustawionej w wyproście lub w 10 stopniach zgięcia kolana. Możliwe jest pełne obciążanie kończyny z ewentualną asekuracją kulami dla poprawy równowagi.

Ćwiczenia po złamaniu rzepki

Rehabilitacja w okresie do uzyskania zrostu kostnego rzepki obejmuje m.in.

• mobilizacje rzepki w biernym zgięciu kolana do maksymalnie 90 stopni bez czynnego napięcia mięśnia czworogłowego uda – pozwala to uniknąć sztywności stawu kolanowego,
• izometryczna aktywacja mięśnia czworogłowego uda – z manualną stabilizacją rzepki,

Po około 45 dniach wykonuje się kontrolne zdjęcia RTG. Gdy lekarz potwierdzi zrost kostny rzepki, możliwe jest chodzenie bez ortezy i włączenie ćwiczeń wzmacniających mięsień czworogłowy uda. Ostatnim etapem są ćwiczenia ekscentryczne wykonywane z obciążeniem oraz elementy treningu sportowego.  

Na czym polega leczenie operacyjne złamanej rzepki?

Leczenie operacyjne przeprowadza się w przypadku złamań niestabilnych i uniemożliwiających aktywny wyprost kolana. Poniżej znajduje się proponowany algorytm postępowania w zależności od rodzaju złamania rzepki [4]:

Celem leczenia operacyjnego jest anatomiczne nastawienie odłamów, przywrócenie prawidłowej powierzchni stawowej oraz stabilne zespolenie.

Rodzaje zespoleń:

1. zespolenie okrężne drutem lub specjalną taśmą, np. FiberTape™ Arthrex

Taki rodzaj zespolenia świetnie nadaje się do stabilizacji złamań poprzecznych rzepki, ponieważ zapewnia odpowiednią stabilizację i kompresję odłamów, działając przeciwnie do sił dystrakcyjnych generowanych przez napięcie mięśnia czworogłowego uda. Stabilizacja umożliwia wczesne wprowadzenie ruchu i ułatwia rehabilitację. Zespolenie drutem składa się z dwóch pinów, które są następnie przeplatane drutem poprowadzonym w kształt cyfry „8”. W tym przypadku często konieczna jest druga operacja polegająca na wyjęciu drutów z uwagi na możliwy dyskomfort w trakcie ruchów kolana.

Z tego względu coraz częściej drutowa forma zespolenia zostaje zastąpiona stabilizacją z wykorzystaniem taśmy FiberTape Arthrex [2]. Zastosowanie taśmy nie powoduje podrażnienia okolicznych tkanek i jest lepiej tolerowane przez pacjentów. Ponadto nici przepuszczają promienie RTG, dzięki czemu ortopeda może łatwiej ocenić precyzję nastawienia odłamów podczas zabiegu.

2. Zespolenie śrubami

3. Zespolenie płytką stabilizowaną śrubami

Rekonwalescencja po operacyjnym leczeniu złamania rzepki

Poniższy protokół dotyczy postępowania po operacyjnej stabilizacji rzepki Suture Tape Cerclage z wykorzystaniem taśmy FiberTape (Arthrex) [2]:

Pierwszy miesiąc:

• od 2 tygodnia możliwe obciążanie kończyny w ortezie ustawionej w wyproście kolana
• pod koniec pierwszego miesiąca kontrola RTG

Drugi miesiąc:

• uzyskanie pełnego zakresu ruchomości w stawie kolanowym
• ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda
• ćwiczenia rozciągające mięśnie kulszowo-goleniowe
• początek progresywnego wzmacniania mięśnia czworogłowego

Trzeci miesiąc:

• ćwiczenia kończyny dolnej z lekkim obciążeniem
• ćwiczenia ekscentryczne mięśnia czworogłowego
• pod koniec trzeciego miesiąca ćwiczenia typowe dla rekreacyjnej aktywności sportowej

Usunięcie rzepki – patellektomia

W przypadku skomplikowanych wieloodłamowych złamań rzepki spowodowanych jej zmiażdżeniem,  skuteczna naprawa może okazać się niemożliwa. Konieczne może okazać się częściowe lub całkowite usunięcie rzepki. Zabieg taki znacznie obniża siłę generowaną przez mięsień czworogłowy i może utrudniać chodzenie czy uprawianie sportu. Należy pamiętać, że zabieg patellektomii jest ostatecznością rezerwowaną wyłącznie w razie niepowodzenia innych dostępnych metod leczenia operacyjnego.

Prawidłowe leczenie złamań rzepki – dlaczego jest to takie ważne?

Rzepka jest największą trzeszczką ludzkiego ciała wplecioną w przebieg ścięgna mięśnia czworogłowego uda. Mięsień ten przyczepia się do rzepki od góry. Z dolnej części rzepki biegnie więzadło rzepki przyczepiające się do guzowatości piszczeli. Mięsień czworogłowy hamuje ruch zginania kolana w trakcie chodu oraz prostuje kolano.

W momencie zginania kolana rzepka zostaje mocniej przyparta powierzchnią stawową do kłykci kości udowych. W warunkach tych może dojść do mocniejszego przeciążenia stawu udowo-rzepkowego i rozwoju zmian zwyrodnieniowych przedniego przedziału kolana. Sytuacja taka ma miejsce, gdy leczenie złamania rzepki nie zostało poprowadzone poprawnie, np.:

• Złamanie obejmujące powierzchnię stawową nie zostało precyzyjnie nastawione – pozostała nierówność sprzyjająca wtórnym zarysowaniom i uszkodzeniom chrząstki stawowej,
• Nie rozpoznano lub nie poprowadzono odpowiedniego leczenia urazowych ubytków chrzęstnych lub chrzęstno-kostnych rzepki,
• Nieprawidłowo poprowadzona rehabilitacja z wtórnym funkcjonalnym zaburzeniem biomechaniki stawu udowo-rzepkowego powoduje przewlekłe zwiększone zużycie chrząstki rzepki.

Bardzo istotne jest więc dokładne zdiagnozowanie złamania rzepki, dobór odpowiedniej metody leczenia, precyzyjne nastawienie odłamów i odtworzenie powierzchni stawowych, a także regularna fizjoterapia umożliwiająca powrót do codziennej aktywności.

—

Warto przeczytać:

• Zwichnięcie rzepki – przyczyny i leczenie

—

Na podstawie:

1. Gwinner, Clemens et al. “Current concepts review: Fractures of the patella.” GMS Interdisciplinary plastic and reconstructive surgery DGPW vol. 5 Doc01. 18 Jan. 2016, doi:10.3205/iprs000080
2. Monaco, Edoardo et al. “Patellar Fracture Fixation Using Suture Tape Cerclage.” Arthroscopy techniques vol. 9,6 e783-e789. 15 Jun. 2020, doi:10.1016/j.eats.2020.02.010
3. Materiały edukacyjne Arthrex – https://www.arthrex.com/resources/surgical-technique-guide/GOwAfOi7P0ec-QFj0EaT7w/patella-sutureplate-ii-3-mm-system
4. Steinmetz S, Brügger A, Chauveau J, Chevalley F, Borens O, Thein E. Practical guidelines for the treatment of patellar fractures in adults. Swiss Med Wkly. 2020 Jan 15;150:w20165. doi: 10.4414/smw.2020.20165. PMID: 31940427.