Szycie stożka rotatorów barku – wskazania, przykładowa technika artroskopowa

Wskazania do szycia uszkodzonego stożka rotatorów

Szycie stożka rotatorów rozważa się u poniższych grup pacjentów:

• osoby, u których ból i dysfunkcja barku nie ustąpiły pomimo odpowiednio prowadzonej fizjoterapii,
• zawodowi sportowcy, osoby regularnie uprawiające sport o dużym ryzyku ponownego uszkodzenia stożka rotatorów,
• pracownicy fizyczni wykonujący prace nad głową.

Warunkiem powodzenia zabiegu szycia stożka rotatorów jest odpowiednia kwalifikacja pacjenta do zabiegu. Stabilne zszycie zerwanych ścięgien i ich przytwierdzenie do guzka większego kości ramiennej jest możłiwe, gdy ortopeda zakwalifukuje uszkodzenie jako naprawialne. Oznacza to, że:

• zerwane mięśnie stożka powinny dać się swobodnie sprowadzić w okolicę guzka większego kości ramiennej bez nadmiernego napięcia (znaczna retrakcja mięśni w zestarzałych uszkodzeniach stożka często to uniemożliwia),
• jakość uszkodzonych ścięgien powinna umożliwić ich wygojenie po zszyciu.

Jeżeli powyższe warunki nie są spełnione, ortopeda wykonuje:

• dodatkowe procedury wzmacniające konstrukcję naprawianego stożka rotatorów, np. wzmocnienie (augmentację) stożka ścięgnem głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia lub zastosowanie patch’a stymulującego gojenie tkanek,
• innego rodzaju zabiegi zastępujące naprawę stożka rotatorów, np. transfery ścięgien, wszczepienie implantu balonowego, w ostateczności wszczepienie odwróconej endoprotezy stawu ramiennego.

Cele operacji szycia zerwanego stożka rotatorów

Celem naprawy uszkodzonego stożka rotatorów jest przywrócenie jego głównych funkcji:

• aktywnej centralizacji głowy kości ramiennej w panewce łopatki, a zwłaszcza niwelacja górnego przemieszczenia głowy kości ramiennej pociąganej przez mięsień naramienny w warunkach niewydolności uszkodzonego ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego,
• umożliwienie czynnego bezbolesnego ruchu odwodzenia i rotacji ramienia.

Aby to osiągnąć, zabieg musi strukturalnie uwzględniać odtworzenie ciągłości tzw. kabla stożka rotatorów (ang. rotator cable) – zgrubienia łącznotkankowego zapewniającego integralność i funkcjonalność stożka rotatorów.

Artroskopowe szycie stożka rotatorów – przebieg zabiegu

Poniżej przedstawiono przykładową technikę szycia zerwanego stożka rotatorów (zamieszczone ilustracje mają charakter poglądowy i zostały wykonane przy wsparciu firmy Stryker Polska Sp. z o.o.). Na ilustracji widzimy naprawialne zerwane ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego. Mięsień nadgrzebieniowy ulega uszkodzeniom najczęściej spośród ścięgien mięśni wchodzących w skład stożka rotatorów.

Pierwszym krokiem jest przygotowanie guzka większego kości ramiennej do umieszczenia kotwic i wgojenia się ścięgna. Usuwane są nieprzydatne resztki tkanek miękkich, natomiast za pomocą shavera kostnego przygotowywana jest powierzchnia guzka większego.

Specjalna kotwica (np. ICONIX SPEED ze szwami XBraid TT Stryker) umieszczana jest w kości za pomocą wbijaka. Czarne linie na przyrządzie stanowią pomocne oznaczenie, dzięki któremu ortopeda wie, na jaką głębokość powinien wbić kotwicę.

Szwy zostają uwolnione z przyrządu służącego do wbijania kotwicy. Następnie ortopeda pociąga jednocześnie za wszystkie szwy, umożliwiając zmianę kształtu powłoczki kotwicy (zwiększenie jej wymiaru na szerokość), co umożliwia jej stabilne osadzenie w tkance kostnej.

Pojedynczy szew kotwicy zostaje umieszczony w przyrządzie do przeszywania tkanek miękkich (np. Cobra Suture Passer z igłą wielokrotnego użytku lub Champion Suture Passer z igłą jednorazową, Stryker). Za pomocą tego przyrządu ortopeda przeszywa nićmi tkankę naprawianego ścięgna.

Procedura przeszywania ścięgna zostaje powtórzona dla wszystkich nici wychodzących z kotwicy. Ważne jest, aby ująć szwami zarówno warstwę głęboką jak i powierzchowną stożka rotatorów (naprawa wielowarstwowa z uwzględnieniem odtworzenia rotator cable). Przeszywanie ścięgna zostaje powtórzone z uwzględnieniem nici wychodzących z drugiej kotwicy, uprzednio umieszczonej w kości jednym rzędzie.

Para cieńszych nici zostaje związana niskoprofilowym węzłem zaraz przy ścięgnie mięśnia. Drugą parę nici ortopeda przekłada przez oczko końcówki kotwicy (np. Omega Knotless Anchor, Stryker). Kotwica ta sklada się z dwóch części: wbijanego w kość oczka oraz właściwej kotwicy wkręcanej do kości. Po wbiciu oczka z nićmi w kość i pociągnięciu za te nici, oczko dostosowuje swoją pozycję pod warstwą korową, stabilnie osadzając się tkance kostnej.

Ten rodzaj kotwicy (Omega Knotless Anchor) umieszczany jest w drugim rzędzie, dystalnie w stosunku do pierwszego rzędu kotwic ICONIX SPEED.

Po odpowiednim napięciu nici i zbliżeniu ścięgna do guzka większego, ortopeda wkręca główną część kotwicy Omega Knotless Anchor w kość. Procedura zostaje powtórzona dla drugiej kotwicy tego samego rodzaju.

–

Warto przeczytać – procedury wykorzystywane w masywnych, zestarzałych uszkodzeniach stożka rotatorów:

• Implant balonowy InSpace Balloon w nienaprawialnych uszkodzeniach stożka rotatorów,
• Augmentacja stożka rotatorów ścięgnem głowy długiej bicepsa,
• Odwrócona endoproteza stawu ramiennego – ostateczność w masywnym, nienaprawialnym uszkodzeniu stożka, ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu ramiennego.

–

Ilustracje na tej stronie mają charakter poglądowy i zostały wykonane przy wsparciu firmy Stryker Polska Sp. z o.o.

–

Źródła:

• Materiały edukacyjne firmy Stryker: https://www.stryker.com/us/en/sports-medicine/procedures/Rotator_Cuff_Repair.html