Naprawa więzadła ATFL metodą Internal Bracing

Naprawa więzadła ATFL metodą Internal Bracing to forma leczenia operacyjnego niestabilności bocznej stawu skokowego. Zerwane lub niewydolne więzadło skokowo-strzałkowe przednie (ATFL anterior talofibulare ligament) zostaje zszyte i przytwierdzone do miejsc anatomicznych przyczepów na kości skokowej i kości strzałkowej. Ortopeda używa w tym celu specjalnych kotwic, nici oraz taśmy InternalBrace™ wzmacniającej strukturę naprawionego więzadła.

Oglądnij animację przedstawiającą zabieg naprawy więzadła ATFL z wykorzystaniem taśmy InternalBrace™:

Operacyjna naprawa więzadła ATFL pozwala uniknąć skutków przewlekłej niestabilności mechanicznej stawu skokowego. Nawracające skręcenia oraz nadmierne przeciążenie stawu u aktywnych sportowo osób prowadzą do przedwczesnego zużycia chrząstki i rozwoju zmian zwyrodnieniowych wyzwalających ból i sztywność stawu skokowego. Przywrócenie stabilności stawu skokowego może spowolnić rozwój artrozy, pozwalając na uniknięcie bardziej inwazyjnych metod operacyjnych polegających na usztywnieniu (artrodezie) lub wszczepieniu endoprotezy stawu skokowego w późniejszym latach.

Niestabilność boczna stawu skokowego

Niestabilność boczna stawu skokowego stanowi powikłanie skręcenia inwersyjnego tj. uszkodzenia więzadeł bocznych w mechanizmie nadmiernej supinacji i zgięcia podeszwowego stopy.

Do więzadeł bocznych stawu skokowego należą:

• Więzadło skokowo-strzałkowe przednie ATFL (anterior talofibular ligament) – ogranicza głównie translacje przednią kości skokowej względem strzałki,
• Więzadło piętowo-strzałkowe CFL (calcaneofibular ligament – ogranicza inwersję tyłostopia,  
• Więzadło skokowo-strzałkowe tylne PTFL (posterior talofibular ligament) – ogranicza tylną translację kości skokowej względem strzałki.

Jako pierwsze uszkodzeniu ulega więzadło ATFL. Zwiększenie siły oddziałującej na staw skokowy prowadzi do jednoczesnego uszkodzenia więzadła ATFL i CFL. Więzadło PTFL bardzo rzadko ulega urazom.

Ocena wydolności więzadeł po skręceniu stawu skokowego

Testy na niestabilność stawu skokowego:

• Anterior drawer test (test szuflady przedniej) – ocenia wydolność więzadła ATFL, wymusza przednią translację kości skokowej. Test uznaje się za dodatni, jeśli obserwuje się przesunięcie o 5 mm większe względem przeciwnej kończyny lub przesunięcie bezwzględne o minimum 10 mm.
• Talar tilt test (test pochylenia bloczka kości skokowej) – ocenia wydolność więzadła CFL, wymusza szpotawe ustawienie bloczka kości skokowej. Test uznaje się za dodatni, jeżeli obserwuje się pochylenie większe o 5 mm względem kończyny przeciwnej lub pochylenie większe niż 10 stopni. Precyzyjnych pomiarów kąta pochylenia bloczka kości skokowej na potrzeby badawcze można dokonać na stresowych radiogramach stóp.

Obecnie ocenę wydolności więzadeł przeprowadza się podczas dynamicznego USG stawu skokowego, podczas którego wykonuje się powyższe testy. USG wraz z oceną kliniczną stanowi wystarczającą podstawę do kwalifikacji do zabiegu naprawy więzadeł stawu skokowego.

Kwalifikacja do zabiegu naprawy więzadła ATFL

Operację naprawy więzadła ATFL i/lub CFL rozważa się u osób, u których:

• występują nawracające skręcenia stawu skokowego,
• objawy kliniczne korelują z wynikami testów stresowych i oceną więzadeł na USG,
• próba leczenia zachowawczego nie przyniosła oczekiwanych rezultatów.

Planując zabieg operacyjny, należy uwzględnić:

• korekcję szpotawego ustawienia stępu (jeśli występuje),
• artroskopowy debridement (oczyszczanie stawu) z przerośniętej błony maziowej i zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych,
• naprawę urazów współtowarzyszących, np. uszkodzeń ścięgien mięśni strzałkowych, zaopatrzenie miejscowych uszkodzeń chrząstki stawowej.

Naprawa więzadła ATFL metodą Internal Bracing

Taśmę InternalBrace™ wykorzystuje się w przypadku, gdy stan uszkodzonego więzadła umożliwia jego naprawę, ale jego konstrukcja po zszyciu może wymagać dodatkowej stabilizacji. Zastosowanie InternalBrace™ sprzyja wygojeniu więzadła ATFL w odpowiedniej długości i napięciu. Zszyte więzadło jest chronione przed  rozciągnięciem mogącym spowodować jego niewydolność.

Internal Bracing można przeprowadzić w ramach naprawy więzadeł metodą Brostroma, Brostroma-Golda oraz w modyfikacjach tych metod. Wymienione zabiegi naprawcze polegają na przyszyciu więzadła ATFL do kości strzałkowej oraz ewentualnym jego wzmocnieniu poprzez odpowiednie napięcie troczka dolnego prostowników.

Więzadło przytwierdzane jest do kości strzałkowej za pomocą kotwic. Internal Bracing uwzględnia dodatkowo połączenie kości skokowej i strzałkowej taśmą, która również stabilizowana jest kotwicami w obu kościach.

Naprawa więzadła ATFL z wykorzystaniem taśmy InternalBrace™ może być wykonana z niewielkiego kilkucentymetrowego dostępu na przednio-bocznej stronie stawu skokowego lub artroskopowo.

Internal Brace™ Ligament Augmentation Repair (Arthrex) [1]

Procedura naprawy więzadła ATFL składa się z 2 głównych etapów:

• przytwierdzenie więzadła ATFL do kości strzałkowej za pomocą kotwic SutureTak® 2.4 lub 3.0 mm,  
• augmentacja (wzmocnienie) więzadła z wykorzystaniem taśmy FiberTape® rozpiętej pomiędzy kotwicą SwiveLock® umieszczoną w kości skokowej oraz kotwicą w kości strzałkowej.

All-Inside Brostrom InternalBrace™ (Arthrex) [2]

Artroskopowa naprawa więzadła ATFL umożliwia skuteczne przywrócenie ciągłości i napięcia więzadła przy minimalnej inwazyjności zabiegowej. W tym celu zaprojektowano specjalne przyrządy ułatwiające precyzyjne zszycie i augmentacje więzadła ATFL – Micro SutureLasso™, PassPort Button™ oraz Mini SutureTape.

Podczas artroskopii możliwe jest także wykonanie oczyszczania stawu (debridementu) oraz przeprowadzenie wybranych procedur naprawczych w obrębie chrząstki stawowej.

Rekonstrukcja więzadła ATFL

W przypadku, gdy naprawa uszkodzonego więzadła ATFL nie jest możliwa, dokonuje się jego rekonstrukcji. Rekonstrukcja więzadła ATFL może przebiegać z wykorzystaniem:

• własnego przeszczepu (autograftu) pozyskanego np. ze ścięgna mięśnia podeszwowego długiego lub ścięgna mięśnia półścięgnistego uda,
• przeszczepu pochodzącego od zmarłego dawcy (allograftu), np. ścięgna Achillesa.

Przeszczep zostaje przymocowany do kości w miejscach anatomicznych przyczepów więzadła ATFL. Konieczne jest przygotowanie odpowiednich tunelów kostnych. Przeszczep przytwierdzany jest do kości za pomocą kotwic lub śrub interferencyjnych.

—

Powróć do działu: OPERACJE STOPY I STAWU SKOKOWEGO

—

Na podstawie:

1. InternalBrace Ligament Augumentation Repair – opis techniki operacyjnej
2. All-Inside Brostrom and InternalBrace – surgical technique – opis techniki operacyjnej