Artrodeza stawu skokowego (usztywnienie)

Artrodeza stawu skokowego to metoda leczenia operacyjnego, której celem jest zniesienie bólu wynikającego z zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych lub nienaprawialnych uszkodzeń pourazowych stawu. Artrodeza może mieć także na celu korekcję ciężkich deformacji stopy i stawu skokowego, np. stopy końsko-szpotawej, utrwalonej stopy płasko-koślawej, deformacji neurogennych, deformacji w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) czy stopy Charcota. Artrodeza może być ponadto rozważana w nieodwracalnych niedowładach celem uzyskania stabilizacji stopy i poprawy funkcji podporowej kończyny.

Na czym polega zabieg artrodezy?

Zabieg artrodezy polega na:

• usunięciu powierzchni stawowych (resztek chrząstki pokrywającej końce stawowe, patologicznych wyrośli kostnych, sklerotycznej kości podchrzęstnej),
• dodatkowym wycięciu klinów kostnych celem skorygowania osi stawu (jeśli zachodzi taka potrzeba),
• uzyskaniu stabilnej kompresji odłamów kostnych poprzez zastosowanie zespolenia (śrubami, płytkami, zewnętrznie aparatem Ilizarova),

Połączone ze sobą kości zrastają się podobnie jak po złamaniu. W miejscu artrodezy nie ma już stawu – w okolicy poddanej artrodezie ruch zostaje całkowicie zniesiony. Efektem artrodezy jest niwelacja bólu oraz korekcja nieprawidłowego ustawienia stawu skokowego i/lub stopy.

Artrodeza stawu skokowego i stopy – zakres usztywnienia

• artrodeza stawu skokowego górnego (skokowo-goleniowego) – zrost kości piszczelowej i skokowej,
• artrodeza stawu podskokowego – zrost kości piętowej i skokowej,
• artrodeza piszczelowo-skokowo-piętowa – zrost kości piszczelowej, skokowej i piętowej,
• potrójna artrodeza stępu – zrost kości skokowej i piętowej, a także kości piętowej z sześcienną i kości skokowej z kością łódkowatą.

Kwalifikacja do zabiegu artrodezy

Decyzja o wykonaniu artrodezy powinna być podejmowana rozważnie. Należy upewnić się co do:

• wyczerpania możliwości leczenia zachowawczego (zaopatrzenie ortopedyczne i ortotyczne, leczenie farmakologiczne, rehabilitacja, fizykoterapia przeciwbólowa),
• możliwości wykonania innych zabiegów operacyjnych, np. wszczepienia endoprotezy stawu skokowego (jeśli pacjent kwalifikuje się do tego rodzaju zabiegu),
• świadomości pacjenta co do istoty i skutków zabiegu artrodezy.

Kwalifikacja do zabiegu artrodezy odbywa się w oparciu o analizę radiogramów:

• RTG stawu skokowo-goleniowego w projekcji przednio-bocznej,
• RTG całej stopy wraz ze stawem skokowo-goleniowym w projekcji bocznej,
• RTG stopy w projekcji przednio-bocznej.

Wszystkie zdjęcia RTG powinny zostać wykonane w pozycji stojącej pacjenta.  Analiza powyższych radiogramów pozwala ustalić zakres artrodezy – tj. ile stawów powinno zostać usztywnionych, by uzyskać zniesienie dolegliwości bólowych. Po usztywnieniu stawu, przyległe do niego stawy będą kompensacyjnie pracować w zwiększonym zakresie ruchu. Gdy przyległe stawy do chorego stawu posiadają w miarę zdrową chrząstkę, ich ruchomość zapewni stopie dobrą funkcję. Jeśli natomiast przyległe stawy posiadają już zmiany zwyrodnieniowe, ich zwiększona eksploatacja doprowadzi do szybszego rozwoju zwyrodnienia i pojawienia się dolegliwości bólowych. W tym wypadku lepszym rozwiązaniem będzie objęcie artrodezą wszystkich powiązanych ze sobą biomechanicznie stawów, które cechuje przynajmniej średniozaawansowany proces zwyrodnienia.

W przypadku artrodezy korekcyjnej radiogramy pozwalają określić umiejscowienie artrodezy  oraz ocenić wymaganą wielkość resekcji tkanki kostnej z ewentualnym wykorzystaniem przeszczepów kostnych. Pomocne może być także wykonanie tomografii komputerowej stopy i stawu skokowego z rekonstrukcją 3D.

Artrodeza stawu skokowego górnego

Artrodeza stawu skokowo-goleniowego jest często wykonywana w przypadku pourazowych zmian zwyrodnieniowych, które powstały w wyniku niereperowalnych ubytków chrząstki stawowej i złamań obejmujących powierzchnię stawową. Zaleca się, aby artrodezę rozważać 1-2 lata po urazie, zwłaszcza jeśli dolegliwości bólowe stawu po urazie są w miarę stabilne. Czasami zdarza się, że staw ulega ankylozie (samoistnemu usztywnieniu), wskutek czego objawy bólowe same zanikają i nie jest już potrzebny zabieg operacyjny. Wyjątek stanowią przypadki z zaburzeniem osiowości stawu skokowego (nadmierna koślawość, szpotawość) oraz złamania z przemieszczeniem.

Artrodeza skokowo-goleniowa może być wykonywana artroskopowo, z dostępu małoinwazyjnego lub otwartego*. Wybór dostępu operacyjnego należy do ortopedy wykonującego zabieg. W każdym przypadku oczekiwanym efektem artrodezy jest uzyskanie stabilnego zrostu w optymalnym ustawieniu stawu skokowego:

• ustawienie neutralne w płaszczyźnie strzałkowej – pomiędzy zgięciem grzbietowym a podeszwowym,
• 0-5° koślawości w płaszczyźnie czołowej,
• symetryczna rotacja względem przeciwnej kończyny lub 10-20° rotacji względem stawu kolanowego tej samej kończyny.

W przypadku korekcji osi stawu i wycięcia większego klina kostnego często konieczne jest zastosowanie przeszczepów kostnych, które można pozyskać z kości strzałkowej lub talerza kości biodrowej. Wykorzystuje się także specjalne granulaty kostne. Pożądaną pozycję stawu stabilizuje się śrubami, płytą wraz z śrubami lub zewnętrznym aparatem Ilizarova.

Artrodeza a endoproteza stawu skokowego

Do tej pory artrodeza stawu skokowego stanowiła złoty standard leczenia zaawansowanego zwyrodnienia stawu skokowego, głównie ze względu na dobre wyniki w zakresie funkcji stopy po zabiegu. Izolowane usztywnienie stawu skokowego górnego nie upośledza chodu, ponieważ część ruchu zgięcia grzbietowego jest przejmowana przez staw Choparta w śródstopiu. Z drugiej strony, w ostatnich latach udało się znacznie ulepszyć modele endoprotez stawu skokowego, a ponadto wielu ortopedów zdobyło odpowiednie doświadczenie w wykonaniu tego rodzaju zabiegów. W związku z tym po odpowiedniej kwalifikacji pacjenta do endoprotezoplastyki udaje się uzyskiwać coraz lepsze wyniki wczesne leczenia, w wielu grupach zbliżone do artrodezy. Efekty endoprotezoplastyki stawu skokowego czekają na potwierdzenie w badaniach z długoletnim modelem obserwacji.

Przeczytaj więcej o endoprotezie stawu skokowego.

Artrodeza podskokowa

Artrodezę stawu podskokowego najczęściej wykonuje się po złamaniu kości piętowej z objęciem powierzchni stawowej stawu skokowo-piętowego. W planowaniu artrodezy bardzo istotna jest ocena:

• zaawansowania zmian zwyrodnieniowych pozostałych stawów stopy,
• ewentualnych zaburzeń osiowości (koślawości, szpotawości).

Stabilizację artrodezy uzyskuje się dzięki dwóm śrubom wprowadzanym od strony pięty w kierunku kości skokowej.  

Potrójna artrodeza stępu

Potrójna artrodeza stępu oznacza usztywnienie 3 stawów:

• skokowo-piętowego,
• skokowo-łódkowatego,
• piętowo-sześciennego.

Potrójna artrodeza stępu jest często wykonywana w zmianach zwyrodnieniowych pochodzenia zapalnego, np., w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS).

Artrodeza piszczelowo-skokowo-piętowa

Artrodezę piszczelowo-skokowo-strzałkową wykonuje się w przypadku zaawansowanych zmian destrukcyjnych obecnych jednocześnie w stawie skokowo-goleniowym (stawie skokowym górnym) oraz stawie skokowo-piętowym (stawie skokowym dolnym). Zabieg przeprowadza się najczęściej z dostępu bocznego z usunięciem części kości strzałkowej. Stabilizacja uzyskiwana jest dzięki wprowadzeniu od strony pięty długiego gwoździa śródszpikowego, który przechodzi przez piętę, kość skokową i kość piszczelową.

Rekonwalescencja po artrodezie stawu skokowego

Stopa jeszcze na sali operacyjnej zostaje ustabilizowana opatrunkiem gipsowym, który zdejmowany jest po około 6 tygodniach. Po zdjęciu gipsu można rozpocząć stopniowe obciążanie operowanej stopy pod warunkiem noszenia specjalnej ortezy – buta marszowego (Walkera). W niektórych przypadkach lekarz może zadecydować o przedłużonym okresie odciążania kończyny. Konsolidacja kości powinna być kontrolowana na zdjęciach rentgenowskich. Pełny zrost kości uzyskiwany jest po około 3 miesiącach od zabiegu. Rehabilitacja po artrodezie nakierowana jest głównie na odtworzenie ekonomicznego wzorca chodu.

—

*Dostępy operacyjne w artrodezie

1. Artrodeza artroskopowa – artroskop (miniaturowa kamera), frezy kostne i inne potrzebne narzędzia wprowadzane są do środka stawu przez kilkumilimetrowe otwory wykonane w skórze. Obraz pola operacyjnego jest rejestrowany przez artroskop, ortopeda widzi wnętrze stawu i narzędzia na ekranie monitora. Artrodeza artroskopowa może być wykonywana w przypadkach, gdy nie zachodzi konieczność korekcji osi stawu, a operator posiada doświadczenie w technikach artroskopowych stawu skokowego i stopy.
2. Artrodeza z dostępu małoinwazyjnego – ortopeda wykonuje niewielkie nacięcia, przez które wprowadza potrzebne narzędzia, cięcie jest znacznie mniejsze niż w przypadku klasycznego dostępu na otwarto,
3. Artrodeza na otwarto – ortopeda wykonuje cięcie umożliwiające pełne uwidocznienie stawu i swobodne wykonanie resekcji powierzchni stawowych pod bezpośrednią kontrolą wzroku. Dostęp na otwarto umożliwia precyzyjną korekcję ustawienia osi stawu skokowego z uzupełnieniem ubytków przeszczepami kostnymi. Dostęp otwarty daje również większą pewność uzyskania stabilnego zespolenia i odpowiedniego stopnia kompresji, które jest kluczowe dla wytworzenia zrostu kostnego.

—

Na podstawie:

Boszczyk A. „Artrodeza skokowo-goleniowa i podskokowa” [w:] Napiontek M. [red.] „Stopa i staw skokowo-goleniowy w praktyce ortopedycznej” Medipage Warszawa 2018, s. 435-445.