Zwichnięcie rzepki – przyczyny i leczenie

Zwichnięcie rzepki – przyczyny. Zwichnięcie rzepki występuje najczęściej u osób z pierwotnymi predyspozycjami do tego typu urazu. Po pierwszym wystąpieniu kontuzji bardzo ważna jest diagnostyka, która pozwoli ustalić przyczynę zwichnięcia. Dzięki temu możliwe jest zaplanowanie skutecznego leczenia zapobiegającego nawrotom zwichnięcia rzepki.

W zwichnięciach nawykowych rzepka ulega zwichnięciu przy każdym ruchu wyprostnym kolana, ale za każdym razem powraca na swoje miejsce. Brak podjęcia leczenia może spowodować wystąpienie zwichnięcia permanentnego – rzepka po zwichnięciu pozostaje w nieprawidłowej pozycji niezależnie od ustawienia kolana i wymaga zreponowania w gabinecie ortopedycznym.

Powikłania zwichnięcia rzepki

Uszkodzenie MPFL rzepki

W trakcie zwichnięcia dochodzi do uszkodzenia troczka przyśrodkowego rzepki MPFL (medial patellofemoral ligament), który napinając się, chroni rzepkę przed doboczną translacją. Po zwichnięciu rzepki MPFL powinien zostać naprawiony lub zrekonstruowany.

Uszkodzenia chrzęstno-kostne rzepki

Dodatkowo w trakcie zwichnięcia lub repozycji rzepki może dojść do uszkodzenia chrząstki stawu udowo-rzepkowego. Urazy kostno-chrzęstne (szczególnie powyżej 1cm) mogą wymagać operacyjnego zaopatrzenia ubytku specjalnymi procedurami naprawczymi.

Zwichnięcie rzepki – przyczyny

Dysplazja bloczka kości udowej

Dysplazja bloczka skutkuje brakiem mechanicznej bariery utworzonej przez kłykieć boczny kości udowej. Nawet niewielka siła może spowodować „wykolejenie” rzepki poza bloczek kości udowej i jej zwichnięcie.  

Dysplazja bloczka kości udowej występuje gdy:

1. bloczek kości udowej jest zbyt płytki,
2. bloczek kości udowej posiada asymetryczną budowę:

• wypukły kształt powierzchni kłykcia bocznego,
• hipoplazja kłykcia przyśrodkowego,
• asymetria bloczka typu stromy klif.

Wysokie ustawienie rzepki

Patella alta (wysokie ustawienie rzepki) stwarza sytuację podczas wyprostu kolana, w której obserwuje się zmniejszony obszar wzajemnego kontaktu powierzchni stawowych rzepki i kości udowej. Ryzyko zwichnięcia rzepki jest większe.  

Zaburzenia torsyjne kończyny dolnej

Zaburzenia torsyjne oznaczają nieprawidłowe relacje przestrzenne w ustawieniu kości udowej i piszczelowej w płaszczyźnie poprzecznej, co negatywnie wpływa na biomechanikę stawu udowo-rzepkowego. Zaburzenia torsyjne powodują doboczne przesunięcie kierunku działania siły mięśnia czworogłowego uda na rzepkę, wskutek czego bardzo łatwo może dojść do jej zwichnięcia.

Zwichnięcie rzepki – przyczyny oparte na zaburzeniach torsyjnych to:

1. Nadmierna torsja wewnętrzna kości udowej – udo zrotowane do środka:

• norma 5-15°
• patologiczna >25°
• wskazanie do chirurgicznej korekcji >30°

2. Nadmierna torsja zewnętrzna kości piszczelowej – podudzie zrotowane na zewnątrz względem uda:

• wskazanie do chirurgicznej korekcji >40°

Jeśli obie komponenty zaburzeń występują łącznie, określa się je zaburzeniem „miserable malalignment syndrome”.

Koślawość kolan

Koślawość kolan także przesuwa tor działania aparatu wyprostnego kolana w kierunku dobocznym, zwiększając ryzyko zwichnięcia rzepki.

Nadmierna wiotkość więzadłowa

Wiotkość więzadłowa uwarunkowana genetycznie skutkuje nadmierną rozciągliwością i elastycznością więzadeł. Kolano często ustawione jest w przeproście. Troczki rzepki stabilizujące rzepkę od strony przyśrodkowej (MPFL) łatwiej ulegają rozciągnięciu, stając się niewydolne. Siły pochodzące od nadmiernie napiętego pasma biodro-piszczelowego i głowy bocznej mięśnia czworogłowego uda łatwiej ściągają rzepkę w kierunku dobocznym.

Wrodzone zwichnięcie rzepki

Wrodzone zwichnięcie rzepki jest najczęściej związane z nieprawidłowościami strukturalnymi obecnymi w życiu płodowym, np. hipoplazją rzepki, torsją zewnętrzną i/lub pochwichnięciem piszczeli. Zwichnięcie wrodzone rzepki widoczne jest zaraz po urodzeniu.

Zwichnięcie rzepki – diagnostyka

Ocena uszkodzeń powstałych wskutek zwichnięcia rzepki:

• uszkodzenia troczka przyśrodkowego rzepki – badanie USG,
• towarzyszące uszkodzenia kostno-chrzęstne stawu udowo-rzepkowego – RTG, rezonans magnetyczny.

Ocena deformacji strukturalnych – diagnostyka przyczyn zwichnięcia rzepki

Ocena TT-TG (tibial tubercle – trochlear groove distance) – ocena odległości od dna bloczka kości udowej  do guzowatości kości piszczelowej. Parametr oceniany jest na przekrojach poprzecznych kolana wykonanych badaniem tomografii komputerowej TK lub rezonansu magnetycznego MRI. Gdy wartość jest nieprawidłowa, lekarz może rozważyć wykonanie operacyjnego transferu guzowatości kości piszczelowej

Ocena wysokości ustawienia rzepki  na radiogramach bocznych stawu kolanowego

Ocena dopasowania powierzchni stawowych stawu udowo-rzepkowego, przemieszczenia rzepki – parametry radiologiczne, np. LPFA (lateral patellofemoral angle) lub PAT tilt angle.

Ocena zaburzeń torsyjnych kończyny dolnej – ocena wzajemnych relacji rotacyjnych na poziomie biodra, kolana i stawu skokowego górnego:

• ocena antewersji szyjki kości udowej (test Craiga),
• ocena torsji zewnętrznej piszczeli, ocena wizualna z oceną TGA (foot tight angle) 10-15° (N) w pozycji leżącej na brzuchu z kolanami zgiętymi do kąta prostego i FPA (foot-progression angle) -5-20° (N).

Ocena osiowości kończyny dolnej w płaszczyźnie czołowej – koślawość kolan można wstępnie rozpoznać, gdy przy złączonych kolanach obserwuje się przerwę między stawami skokowymi wynoszącą powyżej 5 cm. Diagnostyka powinna uwzględniać także pomiar kąta Q stawu kolanowego.

Leczenie operacyjne zwichnięcia rzepki

Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest współistnienie objawów klinicznych oraz radiologicznych wskazujących na zaburzenia strukturalne.

Objawy kliniczne:

• zespół bocznego przyparcia rzepki przebiegający z bólem
• niestabilność rzepki
• nawracające zwichnięcia rzepki
• permanentne zwichnięcie rzepki
• rozwój wtórnych zmian zwyrodnieniowych
• powikłania zwichnięcia rzepki.

Leczenie operacyjne powinno uwzględniać jednoczasową korekcję deformacji kostnych oraz procedury wykonywane na tkankach miękkich:

Transfer guzowatości kości piszczelowej

• Przyśrodkowe przemieszczenie
• Przyśrodkowe i dystalne przemieszczenie (przy wysoko uniesionej rzepce)
• Dystalne przemieszczenie z tenodezą

Trochleoplastyka

• Pogłębienie rowka bloczka kości udowej

Osteotomia kości udowej

• Podkrętarzowa, trzonu lub nadkolanowa

Osteotomia kości piszczelowej

• Nad lub pod guzowatością piszczeli

Leczenie złamań kostno-chrzęstnych

• Szwy kostne
• Śruby korowe, gąbczaste lub zagłębiane,
• Implanty biowchłanialne (śruby, piny, strzałki łąkotkowe),

Leczenie uszkodzeń troczka przyśrodkowego rzepki

• Naprawa MPFL rzepki
• Rekonstrukcja MPFL rzepki
• Refiksacja po złamaniu awulsyjnym, złamaniu brzegu rzepki