Operacja uszkodzenia Bankarta obrąbka stawu ramiennego

Celem operacji uszkodzenia Bankarta jest leczenie objawowej przedniej niestabilności stawu ramiennego wynikającej z uszkodzenia obrąbka stawowego z możliwą niewielką utratą tkanki kostnej brzegu panewki łopatki. Istotne znaczenie dla powodzenia tej procedury jest odpowiednia kwalifikacja pacjenta do zabiegu. Przy większych ubytkach tkanki kostnej przedniego brzegu panewki może być konieczne przeprowadzenie operacji z dostępu otwartego ze wzmocnieniem brzegu panewki lub wybór innej metody operacyjnej (np. Latarjet).

Czym jest uszkodzenie typu Bankarta?

Uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego typu Bankarta

Obrąbek stawowy łopatki to chrzęstno-włóknista struktura zrośnięta z panewką łopatki, której rolą jest stabilizacja i centralizacja głowy kości ramiennej w panewce łopatki.

Głowa kości ramiennej jest słabo zagłębiona w panewce łopatki, co sprzyja wypadaniu głowy poza panewkę, skutkując zwichnięciem stawu ramiennego, np. podczas upadku lub silnego szarpnięcia kończyną.

Przy przednim zwichnięciu stawu ramiennego, gdy głowa kości ramiennej przemieszcza się ku przodowi, może dojść do uszkodzenia przednio-dolnej części obrąbka panewki łopatki – uszkodzenia typu Bankarta.

Uszkodzenie kostne przedniego brzegu panewki – „bony Bankart lesion”

Tzw. „bony Bankart lesion” to złamanie przedniego brzegu panewki łopatki towarzyszące uszkodzeniu przedniej części obrąbka stawowego. Utrata tkanki kostnej panewki dodatkowo zwiększa mechaniczną niestabilność i tym samym ryzyko powtórnych zwichnięć przednich stawu ramiennego.  

Kwalifikacja do leczenia operacyjnego uszkodzenia Bankarta

W procesie kwalifikacyjnym ortopeda bierze pod uwagę m.in. czynniki takie jak: typ i wielkość uszkodzenia, obecność powikłań, nasilenie objawów, wiek pacjenta, poziom aktywności sportowej i zawodowej (praca siedząca czy związana z pracą fizyczną), obecność wiotkości więzadłowej.

Diagnostyka obrazowa:

• Zdjęcia RTG – wykrycie i ocena złamań,
• Rezonans magnetyczny – ocena typu i wielkości uszkodzenia obrąbka stawowego, towarzyszących powikłań w obrębie tkanek miękkich,
• Tomografia komputerowa 3D – przy wykrytych złamaniach ocena wielkości utraty tkanki kostnej panewki łopatki, analiza ewentualnych towarzyszących uszkodzeń głowy kości ramiennej typu Hill-Sachsa.

Aby podjąć odpowiednią decyzję co do optymalnej metody leczenia, ortopedzi posługują się wystandaryzowanymi skalami, np. ISIS (Instability Severity Index Score).  

Bankart metodą artroskopową

U pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotowej niestabilności lub po niepowodzeniu leczenia zachowawczego artroskopowa naprawa metodą Bankarta jest techniką stabilizacji z wyboru. Ortopeda musi jednak każdorazowo ocenić, czy wielkość uszkodzenia może zostać skutecznie zaopatrzona tą metodą. Do artroskopowej metody naprawy obrąbka stawowego kwalifikuje się pacjentów z [1,2]:

• uszkodzeniem przednim obrąbka stawowego,
• uszkodzeniem obrąbka stawowego i złamaniem brzegu panewki z utratą tkanki kostnej poniżej 15% (na podstawie analizy tomografii 3D) oraz typu „on track” uszkodzenia Hill-Sachsa.

Dodatkowe procedury

Przy towarzyszących ubytkach tkanki kostnej na górno-tylnej powierzchni głowy kości ramiennej (uszkodzeniach Hill-Sachsa), zwłaszcza typu „off track” ortopeda może podjąć decyzję o przeprowadzeniu procedury remplissage. Przeczytaj więcej o procedurze remplissage.

Bankart z dostępu otwartego

Do zabiegów metodą otwartą kwalifikuje się pacjentów z ubytkami kostnymi przedniego brzegu panewki większymi niż około 15%, które jeszcze da się zaopatrzyć z miejscowym wzmocnieniem przedniego brzegu panewki łopatki.  Ponadto, operator powinien być zawsze przygotowany do przejścia na technikę otwartą, jeżeli technikami artroskopowymi nie będzie w stanie zaopatrzyć wszystkich patologii zidentyfikowanych w czasie operacji.

Inne metody leczenia operacyjnego niestabilności przedniej stawu ramiennego

Przy większych ubytkach tkanki kostnej przedniego brzegu panewki może okazać się konieczne przeprowadzenie operacji metodą Latarjet. Zabieg ten polega na transferze wyrostka kruczego na przedni brzeg łopatki celem jej strukturalnego wzmocnienia przeszczepem kostnym. Przeczytaj więcej o operacji metodą Latarjet.

Operacja Bankarta – przebieg zabiegu artroskopowego

Celem operacji Bankarta jest odpowiednie uwolnienie, zmobilizowanie i napięcie kompleksu torebki i obrąbka stawowego w przednio-dolnej części panewki łopatki. Dostępnych jest wiele technik naprawy uszkodzeń Bankarta. Większość z nich polega na zastosowaniu kotwiczących szwów do naprawy tkanek obrąbka z jego przymocowaniem z powrotem do panewki stawowej. Technika może być jednorzędowa lub dwurzędowa. Niezależnie od wybranej techniki kotwiczenia szwów, podczas wykonywania naprawy Bankarta ważne jest, aby wprowadzić liczbę kotwic wystarczającą do stabilnego przymocowania obrąbka. Najczęściej są to 3-4 kotwice lub więcej.  

Artroskopowa naprawa uszkodzenia Bankarta (jedna z technik) – film (materiały edukacyjne firmy Arthrex):

Operacja przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym. Pacjent jest ułożony w pozycji półsiedzącej lub na boku. Po ułożeniu pacjenta identyfikuje się anatomiczne punkty orientacyjne na barku, w tym granice wyrostka barkowego, wyrostka kruczego, stawu barkowo-obojczykowego i dystalnego końca obojczyka.

Ortopeda dokonuje niewielkich nacięć skóry, by przygotować portale artroskopowe, przez które wprowadza do wnętrza stawu artroskop i miniaturowe narzędzia chirurgiczne. Portal tylny służący do wprowadzenia artroskopu tworzony jest około 2 cm dystalnie i 1 cm przyśrodkowo od tylno-bocznego brzegu wyrostka barkowego. Po wprowadzeniu artroskopu i uzyskaniu obrazu wnętrza stawu na ekranie monitora ortopeda przeprowadza artroskopię diagnostyczną. Operator ocenia śródoperacyjnie uszkodzenie Bankarta oraz obraz pozostałych struktur barku.  Artroskopia diagnostyczna powinna obejmować ocenę obrąbka stawowego, torebki stawowej, ścięgien stożka rotatorów, ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, głowy kości ramiennej,  tym ocenę i pomiar ewentualnie wykrytego uszkodzenia Hill-Sachsa. Ortopeda może wykonać test „przesunięcia” celem oceny translacji przedniej i tylnej głowy kości ramiennej.

Po artroskopii diagnostycznej ortopeda tworzy portal przednio-dolny i przednio-górny, którymi wprowadza artroskopowe narzędzia chirurgiczne (np. shaver, chwytak, waporyzator – wymiennie). Za pomocą shavera oczyszcza uszkodzony obszar obrąbka stawowego celem ułatwienia gojenia. Za pomocą chwytaka operator sprawdza ruchomość oderwanego odcinka obrąbka stawowego oraz zapewnia odpowiednią mobilizację i napięcie kompleksu torebki stawowej i obrąbka.

—

Warto przeczytać:

• Remplissage w złamaniach Hill-Sachsa off-track

—

Na podstawie:

1. DeFroda S, Bokshan S, Stern E, Sullivan K, Owens BD. Arthroscopic Bankart Repair for the Management of Anterior Shoulder Instability: Indications and Outcomes. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017 Dec;10(4):442-451. doi: 10.1007/s12178-017-9435-2. PMID: 28971317; PMCID: PMC5685957.
2. Levy BJ, Grimm NL, Arciero RA. When to Abandon the Arthroscopic Bankart Repair: A Systematic Review. Sports Health. 2020 Sep/Oct;12(5):425-430. doi: 10.1177/1941738120940676. Epub 2020 Jul 27. PMID: 32716726; PMCID: PMC7485022.