Małoinwazyjne szycie ścięgna Achillesa
Operacyjne szycie zerwanego ścięgna Achillesa umożliwia wygojenie się ścięgna w odpowiedniej integralności i długości umożliwiającej powrót do normalnego funkcjonowania oraz aktywności sportowej. Małoinwazyjne przezskórne techniki szycia ścięgna Achillesa są wykonywane przez coraz większą liczbę ortopedów. Warunkiem sukcesu operacji jest biegłość w małoinwazyjnych metodach operacyjnych oraz dobrze przeprowadzona kwalifikacja do zabiegu.
Metody leczenia zerwanego ścięgna Achillesa
Zerwane ścięgno Achillesa może być leczone zachowawczo (unieruchomienie stawu skokowego w zbliżeniu kikutów ścięgna do czasu wygojenia) lub operacyjnie. Metody operacyjne obejmują:
- małoinwazyjne techniki szycia ścięgna Achillesa – ograniczające rozległość dostępu operacyjnego (wykonuje się niewielkie nacięcia),
- klasyczne szycie ścięgna Achillesa na otwarto – wymagające wykonania dłuższego cięcia.
Wybór metody leczenia może zależeć od:
- wieku i poziomu aktywności fizycznej pacjenta,
- chorób współistniejących pacjenta, np. schorzeń powodujących zaburzenia ukrwienia kończyn,
- doświadczenia ortopedy w określonych technikach operacyjnych,
- umiejscowienia zerwania ścięgna (insercyjne / nieinsercyjne),
- urazów współtowarzyszących w okolicy stawu skokowego i stopy,
- czasu jaki upłynął od zerwania ścięgna.
Operacyjne zszycie ścięgna Achillesa powinno zostać wykonane jak najszybciej po urazie – najlepiej do 6 godzin, w granicach do 10 dni. W późniejszym okresie wzrasta ryzyko obkurczenia się mięśnia trójgłowego łydki i zbyt dużego oddalenia się od siebie kikutów ścięgna, co utrudnia skuteczne odtworzenie jego długości.
Zalety technik małoinwazyjnych:
- mniejsze ryzyko infekcji rany,
- ograniczenie zrostów międzytkankowych zaburzających ślizg ścięgna,
- mniejsze ryzyko tworzenia hipertroficznych blizn,
- niższy poziom dolegliwości bólowych po zabiegu,
- lepsza tolerancja rehabilitacji wprowadzanej w okresie pooperacyjnym.
Rodzaje małoinwazyjnych technik szycia ścięgna Achillesa
PARS Achilles Jig System (Arthrex)
Małoinwazyjne szycie ścięgna Achillesa z wykorzystaniem specjalnego przyrządu o kształcie przypominającym “widelec” (PARS Achilles Jig System) umożliwia przezskórne przeprowadzenie nici (FiberWire®) przez kikuty ścięgna Achillesa, a następnie ich złączenie w optymalnym napięciu i ułożeniu ścięgna.
Najpierw wykonywane jest niewielkie poprzeczne nacięcie skóry nad miejscem rozerwania ścięgna (lub nieco proksymalnie), przez które wprowadzane są środkowe „zęby” przyrządu PARS Achilles Jig System. Boczne zęby urządzenia znajdują się na zewnątrz po obu stronach łydki. Ortopeda wykonuje minimalne nakłucia po obu stronach Achillesa nad jego częścią proksymalną, przez które wprowadza igły z nićmi (najczęściej 3-5). Nici przechodzą przez kikut proksymalny ścięgna oraz przez „zęby” urządzenia. W kolejnym kroku urządzenie zostaje wysunięte, a nici zostają wyciągnięte przez poprzeczne nacięcie nad Achillesem.
Taka sama procedura może zostać powtórzona w obrębie kikuta dystalnego ścięgna, po czym nici z obu stron zostają ze sobą sparowane i złączone (metoda PARS to PARS).
Achilles Midsubstance SpeedBridge™ System (Arthrex)
Ortopeda może także zadecydować o przytwierdzeniu nici do kości piętowej za pomocą specjalnych kotwic (SwiveLock® anchors, Arthrex). Zakotwiczenie nici w kości zwiększa stabilność konstrukcji przy słabszej jakości ścięgna Achillesa przy jego przyczepie dystalnym. Producent poleca w tym przypadku wykorzystanie nici SutureTape (1.3 mm). Nici te są płaskie i po zawiązaniu nie tworzą typowych węzłów, pozwalając na uzyskanie stabilnego i bezpiecznego rusztowania dla gojącego się ścięgna Achillesa.
Ścięgno Achillesa jest zszywane w pozycji zbliżenia przyczepów proksymalnego i dystalnego (w lekkim zgięciu podeszwowym stopy).
Achillon®
Szycie ścięgna Achillesa z wykorzystaniem systemu Achillon® jest bardzo podobne do szycia metodą PARS. Ścięgno przeszywane jest z użyciem urządzenia przypominającego „widelec”, po czym nici pochodzące z kikuta proksymalnego i dystalnego są łączone ze sobą.
Szycie ścięgna Achillesa – inne metody
Znane są także inne metody małoinwazyjnego szycia ścięgna Achillesa, np. Bunnell, Kessler oraz ich modyfikacje.
Strategie chroniące nerw łydkowy
Z uwagi na fakt, że szycie ścięgna Achillesa metodą małoinwazyjną odbywa się bez bezpośredniej kontroli wzroku, ryzyko uszkodzenia nerwu łydkowego przebiegającego z boku ścięgna Achillesa może być większe niż w zabiegach wykonywanych na otwarto. Aby zapewnić maksymalne bezpieczeństwo, niektórzy ortopedzi wykorzystują artroskop czyli miniaturową kamerę wprowadzaną w okolicę Achillesa przez niewielkie nacięcie w skórze. Szyte tkanki są widoczne na bieżąco na ekranie monitora, dzięki czemu ryzyko uszkodzenia nerwu łydkowego zostaje zniwelowane.
Rehabilitacja po operacyjnym szyciu ścięgna Achillesa
Po operacji pacjent powinien regularnie uczestniczyć w kilkumiesięcznej rehabilitacji, która stopniowo przygotuje zszyte ścięgno do podejmowania coraz większych obciążeń. Celem fizjoterapii po szyciu ścięgna Achillesa będzie:
- ułatwienie gojenia się tkanek,
- zmniejszenie ryzyka powstawania zrostów ograniczających ślizg ścięgna,
- zapobieganie nadmiernemu osłabieniu mięśnia trójgłowego łydki,
- reedukacja chodu,
- szybki powrót do codziennej aktywności,
- powrót do sportu,
- zmniejszenie ryzyka powtórnego zerwania ścięgna Achillesa.
Etapy rehabilitacji po szyciu ścięgna Achillesa metodą PARS:
- 7-10 dzień po zabiegu – stabilizacja w zgięciu podeszwowym stopy (splint, szyna), elewacja kończyny,
- 10-14 dni – bierny ruch zgięcia grzbietowego do pozycji neutralnej,
- chód o kulach z częściowym obciążaniem kończyny, następnie od 5 tygodnia pełne obciążanie kończyny (lub w granicach tolerancji),
- do 8-9 tygodnia chodzenie w bucie typu Walker z podpiętkiem unoszącym piętę – wraz z postępem rehabilitacji stopniowe obniżanie wysokości podpiętka,
- 8-9 tydzień – możliwy początek użytkowania normalnego obuwia,
- 3 miesiąc – nacisk na wzmacnianie mięśnia trójgłowego łydki,
- 4 miesiąc – stopniowe wdrażanie elementów treningu sportowego pod nadzorem fizjoterapeuty,
- 6-7 miesiąc – pełne obciążenia treningowe, powrót do sportu zawodowego.
Do 4 miesiąca należy unikać dynamicznego agresywnego rozciągania ścięgna Achillesa.
—
Na podstawie: