Koncepcja Ribbon ACL – rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego

Badania przeprowadzone na preparatach anatomicznych potwierdzają [2,3,4], że więzadło krzyżowe przednie (ACL, anterior cruciate ligament) na całej długości od przyczepu udowego do przyczepu piszczelowego jest płaskie i szerokie – tj. posiada kształt wstążki (ribbon – z ang. wstążka).

Poprzednie koncepcje proponowały dwupęczkową budowę więzadła ACL (pęczek przednio-przyśrodkowy i tylno-boczny). Wyniki bardziej aktualnych badań histologicznych poświadczają, że ACL w kolanie zgiętym ulega rotacji wokół własnej osi, sprawiając jedynie wrażenie dwupęczkowej budowy. W rzeczywistości więzadło krzyżowe przednie ACL to jedno płaskie pasmo, którego włókna mogą napinać się w zróżnicowanym stopniu w pozycji wyprostowanej i zgiętej kolana.

Znaczenie anatomicznej rekonstrukcji więzadła ACL

Celem zabiegu rekonstrukcji jest uzyskanie warunków biomechanicznych przeszczepu jak najbardziej zbliżonych do naturalnego i wydolnego więzadła ACL. Wielu badaczy uważa, że rekonstrukcja szczegółowo odtwarzająca warunki anatomiczne może mieć istotny wpływ na tempo rozwoju zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego.

Wykorzystując aktualną wiedzę, dąży się do opracowania techniki operacyjnej umożliwiającej jak najwierniejsze odtworzenie anatomii i biomechaniki kolana, co ma na celu spowolnić progres zmian zwyrodnieniowych stawu oraz zmniejszyć ryzyko zerwania przeszczepu.

Koncepcja Ribbon – fakty anatomiczne

1. kształt więzadła ACL
   • jedno płaskie i szerokie pasmo
   • brak budowy dwupęczkowej (w badaniach histologicznych)
   • w kolanie wyprostowanym układa się bardziej pionowo, w kolanie zgiętym układa się bardziej horyzontalnie
   • w kolanie zgiętym pod kątem 90° więzadło jest skręcone wokół własnej osi pod kątem około 83,6°
2. przyczep udowy
   • znajduje się na przedłużeniu tylnej korówki kości udowej
   • średnia grubość 3,5 mm i średnie pole przekroju 56,6 mm2
3. przyczep piszczelowy
   • trzy typy: kształt litery „C” (67%), kształt litery „J” (24%), kształt podwójnej litery „Cc” (9%)
   • średnia długość przyczepu piszczelowego o kształcie „C”: 12,6 mm, średnia grubość: 3,3 mm
   • przyczep piszczelowy o kształcie „C” otacza przedni korzeń łąkotki bocznej

Rekonstrukcja ACL w koncepcji Ribbon

Procedura operacyjna opisana w publikacji Kostretzis et al. (2018) zakłada przygotowanie prostokątnego przyczepu udowego oraz przyczepu piszczelowego w kształcie litery „C”. Wykorzystywany jest płaski graft (przeszczep).

Przeszczep może być pozyskany ze ścięgna mięśnia półścięgnistego – po uprzedniej konwersji z kształtu owalnego do kształtu płaskiego. Ścięgno nacina się podłużnie nożykiem, a następnie rozkłada, dzięki czemu uzyskuje się płaską taśmę.

Przeszczep jest następnie składany potrójnie lub poczwórnie i obszywany nicią Fiberwire^® (Arthrex).

Długość graftu powinna wynosić przynajmniej 6-7 cm. Przeszczep może być także pozyskany z więzadła rzepki lub ścięgna mięśnia czworogłowego uda – są one naturalnie płaskie tj. nie wymagają dodatkowej modyfikacji kształtu.

Procedura opisana w publikacji Kostretzis et al. (2018) wykorzystuje najnowszą wiedzę o anatomii naturalnego więzadła ACL. Znaczenie tej metody dla zwiększenia trwałości przeszczepu oraz spowolnienia zmian zwyrodnieniowych wymaga potwierdzenia w długookresowych obserwacjach.

Rehabilitacja po operacji

• chód o kulach z częściowym obciążaniem kończyny (10 kg) przez pierwszy tydzień, stopniowe zwiększanie obciążenia w kolejnych tygodniach zależnie od tolerancji,
• fizjoterapia 2x w tygodniu – głównie ćwiczenia poprawiające propriocepcję (czucie głębokie) wykonywane w zamkniętych łańcuchach kinematycznych (minimum przez 6 tygodni),
• ćwiczenia specyficzne dla danej dyscypliny sportowej – od 5 miesiąca od zabiegu,
• powrót do sportu w 8-12 miesiącu od zabiegu.

Przeczytaj również: PTS (posterior tibial slope) jako czynnik ryzyka zerwania przeszczepu ACL

—

Na podstawie:

1. Hohmann, Erik. (2017). Editorial Commentary: The Ribbon Theory. Another Quantum Leap? The Anterior Cruciate Ligament Is Twisted and in Fact a Flat Structure. Or not?. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 33. 1710-1711. 10.1016/j.arthro.2017.04.011.
2. Kostretzis, Lazaros & Nakamura, Kaori & Siebold, Maja & Fink, Christian & Smigielski, Robert & Siebold, Rainer. (2018). Flat anatomy of ACL and “ribbon like” ACL reconstruction. Journal of Research and Practice on the Musculoskeletal System. 02. 113-117. 10.22540/JRPMS-02-113.
3. Smigielski R, Zdanowicz U, Drwiega M, Ciszek B, Ciszkowska-Lyson B, Siebold R. Ribbon like appearance of the midsubstance fibres of the anterior cruciate ligament close to its femoral insertion site: A cadaveric study including 111 knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015;23:3143-3150.
4. Smigielski, Zdanowicz, Drwięga, Ciszek, Fink, Siebold. Variations of the Tibial Insertion of the Anterior Cruciate Ligament: An Anatomical Study. In: R. Siebold et al. (eds.), Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, ESSKA 2014. p. 29-32.
5. Smigielski, Robert & Zdanowicz, Urszula. (2015). A New Approach to ACL Anatomy. ASPETAR. 4. 532-536.